ماذا عن إجراءات التكفل بالخدمات الصحية واسترجاع المصاريف؟ تونس-الصباح: قبل دخول المرحلة الثانية من نظام التأمين على المرض المحددة خلال السنة المقبلة والتي ستشهد تكفل الصندوق بمصاريف العلاج لجل الأمراض العادية، سيكون لزاما على المضمونين الاجتماعيين الذين يحق لهم الانتفاع بخدمات الصندوق الوطني للتأمين على المرض الاختيار قبل نهاية شهر مارس المقبل على إحدى صيغ التكفل الثلاثة وهي المنظومة العلاجية العمومية، المنظومة العلاجية الخاصة، ونظام استرجاع المصاريف. فماذا عن طرق وإجراءات التكفل بالخدمات الصحية لكل صيغة من الصيغ الثلاث ونسب التكفل للعيادات والأدوية؟ ومعلوم أن الأمر المتعلق بصيغ وإجراءات ونسب التكفل بالخدمات الصحية في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض، حدد التكفل وفق ثلاثة صيغ وهي المنظومة العلاجية العمومية، المنظومة العلاجية الخاصة، ونظام استرجاع المصاريف. ونص الأمر على حق اختيار المضمون الاجتماعي لإحدى هذه الصيغ في أجل لا يتجاوز 30 يوما من تاريخ انخراطه وقبل ثلاثة أشهر من نهاية الفترة الانتقالية التي تنتهي نهاية شهر جوان من العام المقبل. وفي صورة عدم الاختيار يرسم المضمون الاجتماعي والمسجلين تحت كفالته وجوبا بالمنظومة العلاجية العمومية. ويبقى الاختيار على إحدى الصيغ نافذ المفعول حتى انتهاء السنة الادارية الجارية ويجدد ضمنيا من سنة لأخرى. اجراءات التكفل بالمنظومة العلاجية العمومية يذكر أن المنظومة العلاجية العمومية تضمن التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة من قبل الهياكل الصحية العمومية الراجعة بالنظر لوزارة الصحة ومصحات الضمان الاجتماعي والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق. وتشمل المنظومة الخدمات الصحية المرتبطة بالاقامات الاستشفائية، والاستشفاء النهاري والخدمات الصحية الخارجية، باستثناء الآلات المقومة والمعوضة للأعضاء. يتولى الصندوق خلاص الهياكل الصحية العمومية مباشرة وفق التعريفات والصيغ والإجراءات التي يتم ضبطها باتفاقية مع وزارة الصحة العمومية، ويتولى المنتفع دفع معلوم تعديلي بعنوان الخدمة الصحية المسداة من الهياكل الصحية العمومية. ويساوي المعلوم التعديلي مبالغ التعريفات المنخفضة للعلاج طبقا للنصوص التشريعية والترتيبية الجاري بها العمل. ويتحمل المضمون الاجتماعي المعلوم التعديلي المستوجب لمصاريف العلاج في حدود سقف حدد بأجرة شهر ونصف من معدل أجوره المصرح بها خلال السنة الإدارية السابقة بالنسبة للمضمون الذي له صفة أجير. ومرة ونصف الدخل الشهري المطابق لشريحة الدخل المصرح بها. بالنسبة للمضمون المنخرط بنظام العملة غير الأجراء: بالنسبة للمنتفع بجراية: مرة ونصف المبلغ الشهري للجراية المسندة. مع الإشارة أنه إذا ما تم الانخراط بالمنظومة العلاجية العمومية خلال السنة الإدارية يخفض سقف المعلوم التعديلي حسب نسبة المدة المتبقية من السنة، على أن يتم التكفل كليا بمصاريف الخدمات المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة. وفي صورة استنفاذ المضمون الاجتماعي للمبلغ الجملي المحمول على كاهله يعفى من طيلة الفترة المتبقية من السنة التي انتفع خلالها بالخدمات الصحية في إطار المنظومة العلاجية العمومية من تحمل المعلوم التعديلي المستوجب بعنوان مصاريف علاجه وعلاج أولي الحق منه. اجراءات التكفل بالمنظومة العلاجية الخاصة وفي ما يتعلق بصيغة المنظومة العلاجية الخاصة، فإن المضمون الاجتماعي يلتزم باللجوء المسبق لطبيب العائلة إلا في حالات طب النساء والتوليد والعيون وطب الأطفال وطب الأسنان، ليكون المرجع في تلقي الخدمات الصحية وفي توجيهه عند الاقتضاء إلى بقية مقدمي هذه الخدمات مع احترام مبدأ حرية اختيار المريض لمسدي الخدمة الصحية دون أن يكون لطبيب العائلة المتعاقد تأثير على حرية اختياره. ويمكن للمضمون أن يغير طبيب العائلة عبر اعلام الصندوق بواسطة مطلب كتابي يوجهه إليه مع الاعلام بالبلوغ 30 يوما على الأقل قبل انقضاء السنة الجارية ولا يسري مفعول الاختيار الجديد إلا بداية من السنة الجديدة، كما يمكن للصندوق في حالات استثنائية الموافقة على تغيير المضمون الاجتماعي لطبيب العائلة قبل انقضاء السنة الادارية ويسري مفعول اختياره الجديد مباشرة ولمدة سنة بداية من اليوم الأول الذي يلي تاريخ حصوله على موافقة الصندوق. علما وأن خلاص مقدمي الخدمات في إطار المنظومة العلاجية الخاصة يتم مباشرة من قبل الصندوق طبقا للنسب والصيغ المضبوطة بالاتفاقيات القطاعية مع مسدي الخدمات. ويتولى المنتفع بالعلاج دفع المعلوم التعديلي المحمول على كاهله مباشرة لمقدم الخدمة الصحية. مع اشتراط إعلام الصندوق بالطبيب المباشر المتعاقد للتكفل المباشر بالأمراض المزمنة. وفيما يتعلق بطب الأسنان فإن المستفيد من الخدمات العلاجية يتولى تسديد جميع المبالغ المستحقة مباشرة إلى مقدم الخدمة ويسترجعها من الصندوق في حدود نسب التكفل. ضبط نسب التكفل للعيادات والأدوية أما عن نسب التكفل للعيادات الخارجية وعيادات القابلة فقد تم ضبطها ب70 بالمائة، الأعمال الطبية وأعمال القابلة ب80 بالمائة، الأعمال شبة الطبية ب70 بالمائة، التصوير بالأشعة 75 بالمائة، التحاليل البيولوجية 75 بالمائة، أعمال طب الأسنان 50 بالمائة، الأدوية الحياتية 100 بالمائة، الأدوية الأساسية 85 بالمائة، الأدوية الوسيطة 40 بالمائة. وتطبق النسب بخصوص الأدوية وفقا لأسعار مرجعية تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة الأقل ثمنا يتم تحديدها بمقتضى أمر. يتكفل الصندوق مباشرة بالخدمات الطبية الخارجية المسداة في إطار المنظومة العلاجية الخاصة في حدود سقف سنوي يضبط بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي وتستثنى من السقف الأمراض المزمنة أو الثقيلة. كما يتكفل الصندوق مباشرة بمصاريف الخدمات الاستشفائية المحمولة عليه المسداة من الهياكل الصحية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق شرط حصول المنتفع على الموافقة المسبقة من الصندوق، وبالهياكل الصحية العمومية على أن يتولى المضمون الاجتماعي دفع المعلوم التعديلي. طرق التكفل في صيغة استرجاع المصاريف في صورة اختيار صيغة استرجاع المصاريف يتولى المنتفع خلاص مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين بعنوان الخدمات المسداة لفائدته في القطاعين العمومي والخاص واسترجاعها من قبل الصندوق طبقا للتعريفات التعاقدية ونسب التكفل وسقف المبالغ المسترجعة، على أن يحدد بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي السقف السنوي للمبالغ القابلة للاسترجاع بعنوان الخدمات الطبية الخارجية في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض وآجال استرجاعها. ويتعين على المضمون الاجتماعي ايداع مطلب استرجاع مصاريف الخدمات الصحية في أجل أقصاه 60 يوما من تلقي العلاج. وقد تم تحديد نسب استرجاع مصاريف الخدمات الصحية في إطار نظام استرجاع المصاريف بنفس ما تم تحديده بالنسبة للمنظومة العلاجية الخاصة..
