تونس الصباح أصدر الصندوق الوطني للتأمين على المرض خلال الفترة الاخيرة مطوية أطلق عليها إسم دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات العلاجية. وقد جاءت هذه المطوية مبسطة، وحاملة لخصوصيات كل منظومة علاجية، علاولة على احتوائها لأبرز المعلومات الخاصة بالمنظومات وطرق اختيارها. فماذا عن هذا الدليل، وعن أبرز الجوانب التي حملها؟ وكيف يمكنه أن يساعد المضمون الاجتماعي في اختيار المنظومة التي تلائمه باعتبار أن المرحلة الحالية تتركز على هذا لجانب لكل المضمونين الاجتماعيين؟ تقديم المنظومات وطرق اختيارها أبرز الدليل الذي تولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض إصداره المنظومات العلاجية الثلاث والمتمثلة في المنظومة العلاجية العمومية، المنظومة العلاجية الخاصة ونظام استرجاع المصاريف في القطاعين العام والخاص. وبين في هذا الجانب المنافع المشتركة للمنظومات التي يمكنها أن تحصل للمضمون مهما كان نوع اختياره للمنظومة. وبناء على هذا التقديم طرح السؤال ماذا سنختار وكيف؟ في هذا الجانب أشار الدليل الى أنه ينطلق العمل بالمرحلة الثانية من إصلاح التأمين على المرض بداية من غرة جويلية للسنة الجارية. وبناء على هذا يستكمل المشروع كل مكوناته بالتكفل بالخدمات العلاجية للعيادات الخارجية المتصلة بالأمراض المزمنة والعادية والإقامة الاستشفائية في القطاعين العمومي والخاص . وهذه المرحلة تكون في الحقيقة مسبوقة باختيار المضمون صيغة من الصيغ الثلاث المشار إليها آنفا، وتكون المرحلة قد تم استيفاؤها بالكامل وتم تبويب المضمونين حسب اختياراتهم للمنظومات. لكن وكما نلاحظ فقد تم التمديد أخيرا في فترة اختيار المنظومات الى غاية نهاية شهر أفريل، وهنا يطرح السؤال حول ما اذا سيكون لهذا التمديد انعكاس على موعد بداية العمل الكامل بالمنظومات. ويشير الدليل من جانب آخر الى أن الاختيار ينسحب على المضمون وعلى أفراد عائلته، ويبقى ساري المفعول لمدة لا تقل عن سنة، تجدد ضمنيا ما لم يتقدم المضمون بمطلب لتغيير المنظومة، وذلك في أجل أقصاه 30 سبتمبر من كل سنة. وفي صورة عدم ممارسة حق الاختيار يتم ترسيم المضمون بالمنظومة العلاجية العمومية. المنافع المشتركة للصيغ العلاجية الثلاث لقد أبرز الدليل أنه مهما كانت الصيغة التي اختارها المضمون فإن هناك منافع عامة ينتفع بها ويتكفل بها الصندوق وذلك من خلال خدمات عامة هي الآتية: الإقامة الإستشفائية المرتبطة بمختلف الاختصاصات الطبية لدى الهياكل الصحية التابعة لوزارة الصحة العمومية والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق. الإقامة الإستشفائية المدرجة ضمن قائمة محددة لعدد من الإختصاصات لدى المصحات الخاصة المتعاقدة مع الصندوق. الخدمات الصحية المتكفل بها حاليا لدى القطاعين العمومي والخاص في إطار الأنظمة السابقة (تصفية الدم بالكلى الاصطناعية، تفتيت الحصى، الالات الطبية والآلات المعوضة للأعضاء، زرع الأعضاء) المنظومات العلاجية وميزة كل منها المنظومة العلاجية العمومية: تمكن هذه المنظومة من التكفل بالخدمات الصحية المسداة من قبل الهياكل الصحية العمومية (مراكز الصحة الاساسية، مستشفيات جامعية وجهوية ومحلية) ومصحات الضمان الاجتماعي والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق مثل المستشفى العسكري حاليا، وذلك مقابل دفع معلوم تعديلي أي جزء من المصاريف الجاري بها العمل حاليا. ويقع الإعفاء من هذا المعلوم في الحالات التالية: الأمراض الثقيلة والمزمنة. عند تجاوز المبالغ المدفوعة بعنوان المعلوم التعديلي قيمة السقف السنوي الذي يساوي أجرة شهر ونصف إن كان المضمون أجيرا. مرة ونصف الدخل الشهري الموافق للشريحة المصرح بها اذا كان المضمون عاملا لحسابه الخاص أي غير أجير. جراية شهر ونصف اذا كان متحصلا على جراية. المنظومة العلاجية الخاصة: في صورة اختيار هذه المنظومة يتم بالنسبة للعيادات الخارجية اختيار طبيب عائلة متعاقد مع الصندوق, ويقع التوجه إليه بصفة مسبقة حيث يتولى هذا الطبيب القيام بالمعالجة أو التوجيه عند الاقتضاء الى طب الاختصاص وبقية مقدمي الخدمات الصحية. ولا يشترط اللجوء المسبق الى طبيب العائلة في حالات مثل طب النساء والتوليد، طب العيون، طب الأطفال، طب الأسنان، والأمراض الثقيلة والمزمنة التي يحصل بشأنها المنتفع على قرار تكفل من الصندوق. كما يتم التكفل كليا ودون سقف وبعد الموافقة المسبقة للصندوق بمصاريف علاج الأمراض الثقيلة والمزمنة. أما بالنسبة لبقية الأمراض فإن الصندوق يتكفل بمصاريفها في حدود سقف سنوي طبقا للتعريفات التعاقدية ونسبة التكفل، حيث بوبت بالنسبة للعيادات الطبية وعيادات القابلة 70 في المائة، الأعمال الطبية وأعمال القابلة 80 في المائة، الأعمال شبه الطبية 70 في المائة، التصوير بالأشعة 75 في المائة، التحاليل البيولوجية 75 في المائة، أعمال طب الأسنان 50 في المائة، الأدوية الحياتية 100 في المائة، الأدوية الأساسية 85 في المائة، الأدوية الوسيطة 40 في المائة. وتوظف نسب التكفل بالنسبة للأدوية على أسعارها المرجعية وهي أسعار تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة (المثيلة) الأقل ثمنا. وعند الانتفاع بالخدمات الصحية يدفع المضمون مبلغ المعلوم التعديلي أي الفارق بين نسبة تكفل الصندوق بالخدمة وتكلفتها، ويقوم الصندوق بخلاص باقي المصاريف لمسدي الخدمة مباشرة (الطبيب، المخبر، الصيدلية، مركز التصوير بالأشعة) وفي صورة اختيار هذه المنظومة لا يمكن التكفل بالخدمات العلاجية الخارجية المتعلقة بالأمراض العرضية (العادية) إلا بعد إعلام الصندوق بطبيب العائلة الذي يتم اختياره . نظام استرجاع المصاريف تمكن هذه الصيغة من العلاج في إطار الخدمات العلاجية الخارجية لدى جميع مقدمي الخدمات الصحية في القطاعين العمومي والخاص المتعاقدين مع الصندوق مقابل دفع المبلغ الجملي لمصاريف العلاج ثم استرجاعها من الصندوق في حدود سقف سنوي بالنسبة للأمراض العرضية أي العادية. ويتم احتساب المالغ المسترجعة بالإعتماد على التعريفات التعاقدية للخدمات ونسب التكفل بها وهي النسب المذكورة بالصيغة الثانية. وفي حالة الانتفاع بالخدمات الصحية في إطار علاج مرض مزمن يحظى بموافقة مسبقة للصندوق، فإن المضمون ينتفع باسترجاع مصاريف العلاج حسب هذا العنوان دون سقف وذلك من خلال ايداع بطاقة استرجاع مصاريف مؤيدة بالوثائق اللازمة وذلك في أجل اقصاه 60 يوما من تاريخ تلقي العلاج.
