La Trisomie 21, ou syndrome de Down, est dans le monde la première cause de retard mental à la naissance touchant environ 1 nouveau-né sur 600. A été institué, par l'OMS dès 2007, puis par l'ONU dès 2011, le 21 mars de chaque année comme Journée mondiale de la Trisomie 21, une journée où la société civile, éducationnelle et médicale réaffirme, selon les propos de Ban Ki-moon, secrétaire général de l'ONU, «que les personnes atteintes de Trisomie 21 ont droit à la jouissance pleine et effective de tous les droits de l'homme et à la vie en société sur un pied d'égalité avec les autres». La Presse a fait le point sur la Trisomie 21, notamment sur le volet prénatal et de la disponibilité du dépistage en Tunisie, avec le Dr Elyes Slim Ghedira, pharmacien biologiste et assistant hospitalo-universitaire en cytogénétique au CHU de Monastir. Quelles sont les statistiques de la Trisomie 21 en Tunisie ? Permettez-moi d'abord de remercier les médias de l'intérêt qu'ils portent à la thématique de la Trisomie 21. Cette journée du 21 mars est un rendez-vous annuel tant espéré pour les professionnels de la santé publique afin de rappeler à nos concitoyens ce qu'est la Trisomie 21 et de sensibiliser davantage dans un cadre plus large aux syndromes génétiques constitutionnels. La Trisomie 21 est un syndrome d'origine chromosomique qui fait qu'un individu porte trois copies du chromosome 21 au lieu de deux copies normalement. Ce chromosome surnuméraire provient le plus souvent d'une erreur lors la synthèse des ovocytes chez la mère (anomalie méiotique maternelle). La Trisomie 21 est fortement corrélée à l'âge maternel lors de la conception et, dans la grande majorité des cas ne constitue pas une maladie héréditaire contrairement à certaines idées bien ancrées chez une frange de la population. En Tunisie, il y a environ 200 à 250 cas par an. A l'hôpital de Monastir, il est rapporté annuellement un peu moins d'une vingtaine de cas. Quel est l'état actuel de la prise en charge de la Trisomie 21 en Tunisie ? La composante handicapante de la Trisomie 21 est surtout le retard mental inévitable qui commence à s'observer dès l'âge de 7-8 ans. Toutefois, si la prise en charge est instaurée dès les premiers mois de vie avec un suivi multidisciplinaire adéquat, impliquant pédiatres, généticiens, kinésithérapeutes, orthophonistes, éducateurs spécialisés, etc., le retard mental et les autres symptômes observés seront moins graves. Actuellement, dans les pays à haut index de développement, les trisomiques 21 peuvent espérer vivre plus de 40 ans. En Tunisie, les centres publics dont nous disposons sont les centres Utaim (Union tunisienne d'aide aux insuffisants mentaux) sous la tutelle du ministère des Affaires sociales, bénéficiant d'un financement mixte étatique et de dons privés. Ces centres Utaim sont dédiés à recueillir toutes les formes de retard mental de l'enfant, ce qui constitue un ensemble de pathologies très hétérogènes de par leur approche et leur prise en charge surtout si on ajoute dans ces centres les enfants avec troubles comportementaux de type autistique. Les centres Utaim font un travail considérable et ils ont besoin davantage de financement, notamment en personnel et éducateurs qualifiés. Il est reconnu aujourd'hui que, pour être efficace, la prise en charge de la Trisomie 21 se doit d'être spécialisée à ce syndrome particulier et adaptée aux besoins de chaque enfant, ce qui ne peut pas toujours être garanti au sein des centres Utaim. La Trisomie 21 est une forme particulière du retard mental, nécessitant une prise en charge elle-même particulière. Certains parents de trisomiques 21 ont compris cet état de fait et ont constitué de par leur propre initiative des associations qui se veulent complémentaires aux insuffisances constatées dans les centres Utaim, voire une alternative, à savoir des centres de prise en charge, à financement intégralement privé, faisant appel quotidiennement à des éducateurs spécialisés pour la Trisomie 21 et dispensant aux familles les recommandations tant médicales qu'éducationnelles pour une bonne prise en charge limitant le retard mental. Parmi ces associations, on peut citer l'Association tunisienne des personnes porteuses de trisomie 21 (Atppt 21), présidée par M. Omar Mouskou et aussi plus récemment l'«Association mon enfant est différent » (Amed), présidée par Mme Ghalia Casez, qui a organisé le 20 février 2016, avec l'aide de l'acteur producteur Sami Montacer, une représentation de la pièce «Zanqet n'sa» au profit des enfants trisomiques 21. Malheureusement, bon nombre de trisomiques 21 dans les petites communes et les zones rurales n'ont pas accès à ces structures. Il est même rapporté que certaines familles confinent leurs enfants trisomiques à la maison, ... il est important de savoir que ce genre d'attitude dégradante aggrave profondément le retard mental et le handicap conséquent. N'y a-t-il pas aujourd'hui des avancées scientifiques permettant un traitement de ce syndrome ? Un traitement étiologique ou causal est actuellement peu envisageable, car chez un enfant trisomique 21 toutes les cellules comportent chacune un chromosome 21 surnuméraire. Il n'est pas évident de faire éjecter ce chromosome à partir de milliards de cellules dans tous ses tissus à la fois. Pourtant, il est intéressant de rapporter que l'équipe du Pr Jeanne Lawrence de l'université médicale du Massachusetts a réussie en 2013 à inactiver ce chromosome 21 sur des cultures cellulaires de laboratoire (Jiang at al, 2013, Nature) en greffant sur un des trois chromosomes le gène XSIT qui est un gène inactivateur de chromosomes, c'est là un bel exemple de ce que peut promettre la thérapie génique (traitement par manipulation génétique). Cette fantastique découverte ouvre la brèche pour des essais sur des modèles animaux. Si les résultats sur ces modèles animaux sont convaincants, on pourra alors traiter ou corriger la trisomie 21 chez l'humain, non pas chez l'enfant car les tissus sont déjà constitués, mais plus précocement dès le stade fœtal. Il faudra d'abord optimiser cet outil de thérapie génique au contexte humain, puis au contexte obstétrical, en prenant en compte les difficultés éthiques de l'expérimentation sur l'homme et sur les embryons humains. Bref, ce n'est pas pour tout de suite ... d'où l'importance actuelle du dépistage et du diagnostic prénatal de la Trisomie 21. En quoi consistent le dépistage et le diagnostic prénatal de la Trisomie 21 ? Actuellement, il y a un seul moyen de diagnostiquer avec certitude avant la naissance une grossesse avec un fœtus trisomique 21 c'est le diagnostic prénatal cytogénétique qui est la réalisation du caryotype fœtal sur liquide amniotique, ou plus rarement villosités choriales ou sang fœtal. Nous avons aujourd'hui en Tunisie des laboratoires hospitalo-universitaires de renommée en cytogénétique constitutionnelle et prénatale qui pratiquent quotidiennement ces analyses à Tunis, Sousse, Sfax et bientôt à Monastir. Ces laboratoires sont un maillon fort de la politique de santé obstétricale en Tunisie et ils méritent d'être encouragés davantage. Ce diagnostic ne peut pas être proposé pour toutes les grossesses, et ce, pour des raisons de coût d'analyse, de technicité et surtout de viabilité du fœtus (obtenir un prélèvement de liquide amniotique par amniocentèse, ou de villosités choriales par biopsie de trophoblaste est un acte médical qui présente en lui-même un risque de fausse couche et qui ne peut donc pas être généralisé à toutes patientes). Il a été donc nécessaire d'instaurer une étape de dépistage qui soit à la fois plus accessible et aussi réalisable antérieurement au diagnostic. De nos jours, la stratégie prénatale de la Trisomie 21 se base d'abord sur un dépistage généralisé à toutes les grossesses qui permet de sélectionner les patientes qui pourront ensuite bénéficier du diagnostic qui est sélectif. Le dépistage de la Trisomie 21 est-il proposé en Tunisie ? Oui bien sûr, j'ajouterais aussi que les dernières années ont vu un intérêt manifeste en Tunisie des praticiens (gynécologues et biologistes) pour la médecine fœtale. Chaque patiente peut demander à être dépistée et en Tunisie on vise actuellement à établir ce dépistage d'une manière systématique pour toutes les patientes consentantes, à l'instar de ce qui se fait en France. Ce dépistage, avec les volets échographique et biologique, coûte environ 60Dt dans les hôpitaux, et 150 dinars en libre pratique. Il est remboursé à 100% par la Cnam. Comment se fait en pratique le dépistage de la Trisomie 21 ? Le dépistage est réalisé de nos jours dès 11 semaines d'aménorrhée (début du 3e mois de grossesse) et consiste en une échographie couplée à une analyse biologique. L'échographie obstétricale vise entre autres à mesurer la clarté de la nuque fœtale et l'analyse biologique a pour but de doser les marqueurs sériques maternels. Un calcul de risque est ensuite établi avec un logiciel certifié : si le risque est jugé accru, la patiente peut appeler à bénéficier de l'étape diagnostique. Le dépistage prénatal de la Trisomie 21 est proposé au Centre de maternité de Monastir depuis octobre 2012, c'est un acte qui implique une collaboration intime entre gynécologues et biologistes. Depuis son instauration, le dépistage a permis surtout de diminuer le nombre d'amniocentèses et des biopsies de trophoblaste pratiquées et ainsi de faire amener à l'étape diagnostique uniquement les patientes nécessitant réellement de tels gestes invasifs. Actuellement, selon nos propres statistiques, le dépistage, tel que pratiqué à notre réseau prénatal Remoma (réseau prénatal gouvernorats Monastir et Mahdia), a une sensibilité de 80% pour une valeur prédictive positive de 1/24 (1 patiente avec fœtus trisomique sur 24 patientes dépistées risque accru). Ces résultats sont proches de ceux publiés par les grandes équipes internationales. Ils peuvent être améliorés par une standardisation des pratiques échographiques et biologiques et l'édition de recommandations propres à la Tunisie, notamment par rapport au test génétique non invasif sur sérum maternel qui, aujourd'hui, est inabordable pour la plupart des patientes Qu'est-ce que le test génétique non invasif et pourquoi serait-il inabordable pour les patientes tunisiennes ? Le test génétique non invasif de la Trisomie 21 (abrévié en Nipt) est un test qui utilise les technologies les plus récentes en séquençage ADN haut-débit. Il permet de quantifier avec fiabilité une fraction infime d'ADN fœtal dans le sérum maternel et de déterminer avec une sensibilité de 99% et une spécificité très élevée la présence de Trisomie 21 chez le fœtus, voire d'autres pathologies d'ordre génétique. C'est un outil révolutionnaire car la pratique de ce test diminuera fortement le nombre d'amniocentèses réalisées et augmentera la sensibilité à presque 100%. Cette technologie est actuellement brevetée par certaines compagnies de biotechnologie américaines et elle n'est disponible que dans une vingtaine de laboratoires dans le monde, notamment en France et aux USA d'où le coût élevé de l'analyse. Ces laboratoires ont des bureaux de représentation en Tunisie et les sérums des patientes tunisiennes leur sont adressés. Le Nipt coûte à peu près 1200Dt et bien sûr il n'est pas remboursé par la Cnam. Il faut faire très attention au discours parfois mercantile de ces compagnies de biotechnologie américaines sur internet auquel de plus en plus de patientes tunisiennes sont sensibles, car en tant que hospitalo-universitaires nous nous devons de mieux informer les patientes sur les performances et les limites du Nipt !! En effet, le Nipt ne peut en aucun cas remplacer le suivi échographique habituel et il n'est pas recommandé de le réaliser sur toutes les patientes. Il doit être objet lui-même de critères d'inclusion pour optimiser le bénéfice/coût de cet outil technologique qui demeure certainement révolutionnaire. Les sociétés savantes tunisiennes sont d'ailleurs vivement invitées à plancher sur ce sujet.
