L'une des leçons de la crise de la Covid-19 est que la sécurité sanitaire est le produit d'actions collectives et que seul un système de santé publique robuste peut être le garant de la bonne santé de la population. Ainsi, l'Etat doit renforcer sa politique nationale de santé, tout en assurant au secteur public les moyens nécessaires pour assumer son rôle pour l'équité dans l'accès aux soins de qualité et pour la formation et la recherche. Pendant la première vague de la Covid-19, grâce à la technologie et au numérique, la Tunisie a pu réussir ce premier combat face au coronavirus avec moins de dégâts humains. Mais même si le pays a enregistré des résultats respectables, le coronavirus est encore loin d'avoir dit ses derniers « maux ». Avec la recrudescence du nombre de cas et des morts inhérents à la progression de la Covid-19, cette pandémie a révélé les limites de notre système de santé et l'urgence de le réformer. C'est dans ce contexte inédit que l'Institut tunisien des études stratégiques (Ites) mène la phase 2 de l'étude prospective intitulée « La Tunisie face à la Covid-19 à l'horizon 2025 : fondements d'une stratégie conciliant l'urgence du court terme et les impératifs du moyen terme ». La phase 2 de l'étude vise à établir un diagnostic d'impact de la Covid-19 sur le système Tunisie (qu'il soit sanitaire, économique, social, géopolitique, sécuritaire...), la construction de scénarios à l'horizon début 2021 et les mesures opérationnelles pour cibler le scénario souhaitable et entraver le scénario noir pour sortir avec le moins de dégâts sanitaires, économiques et sociaux de la crise induite par cette pandémie. Trois scénarios possibles Plusieurs facteurs sont à l'origine de cette situation propice à la progression de l'épidémie et à l'apparition ainsi qu'à la dissémination de nombreux foyers de transmission locale : l'ouverture des frontières, les cérémonies familiales, le non-respect des différents protocoles sanitaires et surtout le relâchement dans le respect des mesures barrières. Mais la Tunisie n'est pas le seul pays à être concerné par la hausse « préoccupante » de la transmission du virus. Il est donc de plus en plus évident que le virus continuera à circuler durant les prochains mois, voire durant l'année prochaine dans le monde entier. Apprendre à vivre avec cette menace est devenu une nécessité. De ce fait, l'ambition serait de gérer au mieux les risques et à en mitiger l'impact sans que les réponses au défi ne produisent des conséquences négatives plus graves sur la population et la nation que celles inhérentes à la Covid-19 elle-même. Dans ce cadre, l'étude de l'Ites prévoit trois scénarios possibles dont deux seront retenus. Selon le premier scénario, le virus pourrait connaître un affaiblissement important dans sa dynamique avec une évolution plus rapide, à l'instar de ce que nous avons connu avec le Sars-CoV-1 et le Mers-CoV. Toutefois, les données probantes font défaut pour considérer avec assurance cette possibilité comme une base de travail. Le deuxième scénario (optimiste maîtrisable) est le plus probable ; le virus va continuer à circuler durant plusieurs mois et durant l'année 2021 avec l'apparition de foyers ou clusters dont il conviendra de veiller à limiter le nombre et les isoler le temps de reprendre le contrôle de la situation et de bien se prémunir tout en se préparant à gérer une possible deuxième vague. Pour le scénario catastrophe ou noir, c'est l'arrivée d'une deuxième vague massive, d'ici à la fin de l'automne et le début de l'hiver 2021. Elle suivrait la multiplication non maîtrisée de foyers locaux de transmission dépassant les capacités du système de soins et obligeant au recours à des mesures drastiques sur l'ensemble du pays avec des conséquences sanitaires, sociales, économiques et sécuritaires majeures. Qu'est-ce qui nous attend ? Dans le cadre du scénario optimiste, le nombre de foyers/clusters concerne certains villages, quartiers ou entreprises et affecte simultanément un nombre limité de régions. Il est possible de maîtriser la situation grâce à une capacité de réponse décentralisée et rapide procédant au dépistage et isolement des cas, au traçage et identification des contacts et leur confinement avec au besoin la limitation des mouvements de la population dans et vers ces foyers. Plus les capacités et la réactivité pour tester et assurer le suivi au niveau décentralisé sont effectives et bien coordonnées avec le niveau régional et central, mieux le pays maîtrisera la situation. Ce point constitue encore une faiblesse dans le dispositif mis en place dans notre pays puisque la première ligne du système de santé est restée marginalisée, son potentiel, considérable avec sa proximité des villages et des quartiers, est peu ou pas utilisé. En réalité, apprendre à vivre avec le virus, c'est prendre acte de sa présence pour un temps prolongé plutôt que de se lancer dans des stratégies illusoires et coûteuses d'élimination. Pour ce faire, il serait opportun de promouvoir et de renforcer activement les capacités de prévention et de protection individuelle et collective avec une attention particulière pour la protection des groupes de population les plus vulnérables aux complications de la Covid-19. S'agissant du scénario catastrophe, il pourrait se confirmer quand le système de santé perd le contrôle de la situation, quand il ne peut plus endiguer l'accroissement rapide, devenu concomitant et soutenu du nombre de foyers de transmission touchant plus des deux tiers des régions du pays, quand les plans de contingence (gestion des urgences) ne sont pas bien préparés ou activés et la première ligne, publique et privée, n'est pas encore habilitée à jouer le rôle essentiel et attendu de services de proximité dans de telles circonstances, quand le taux d'occupation des lits de médecine dédiés à la Covid-19 et de réanimation connaît une progression rapide et soutenue mettant à nu les insuffisances et les disparités du système de soins, quand la capacité d'accueil des centres de confinement est dépassée, quand des dysfonctionnements graves affectent tout le système de santé (prévention, contrôle et soins)...Ce scénario sera, donc, marqué par l'arrivée d'une seconde vague massive, d'ici à la fin de l'automne et le début de l'hiver 2021, suite à la multiplication non maîtrisée de foyers locaux de transmission, aggravée par l'arrivée de la saison des virus respiratoires (co-infection grippe, VRS, etc.), de la bronchiolite et de la gastro-entérite de l'enfant. Les capacités du système de soins risqueront ainsi d'être dépassées, obligeant au recours à des mesures déjà citées ci-dessus. Vers des mesures plus strictes ? Quel que soit le scénario envisagé, un ensemble de mesures sont préconisées en insistant sur les conditions requises pour les mettre en œuvre efficacement, durablement et partout où cela est nécessaire afin d'aboutir à la résilience du système et le contrôle effectif de l'épidémie. Toutes ces mesures nécessitent le financement adéquat et le réajustement de la gouvernance de l'épidémie. Dans ce cadre-là, l'étude recommande de relativiser l'impact de l'infection durant cette seconde phase de l'évolution de l'épidémie, optimiser l'usage des tests, cibler les populations vulnérables et accepter le principe de la cohabitation avec le coronavirus. Elle insiste également sur la prévention de la transmission du Sars-CoV-2 par le respect des mesures barrières et des protocoles sanitaires établis et par une communication interne et externe qui habilite et qui responsabilise. A ce niveau, la place des professionnels de santé est capitale car ils ont a priori la confiance de « leurs patients » et des usagers des services de santé, loin des conjectures politiques. La rentrée scolaire et universitaire constitue dans ce cadre un test « grandeur nature ». Sur un autre plan, la population scolaire et universitaire, y compris les enseignants et personnels, nécessite une attention particulière à divers niveaux : les mouvements inter et intra- régionaux à la rentrée, l'hébergement collectif (internats et cités universitaires), le transport collectif des lieux d'hébergement vers les structures de formation, les mesures d'hygiène collective dans les lieux d'enseignement et d'hébergement collectif, la distanciation physique, le port du masque pour les enfants de plus de 12 ans, l'hygiène des mains et des locaux, la vaccination... Par ailleurs, la prévention des maladies respiratoires saisonnières et en particulier la vaccination élargie contre la grippe est de nature à compléter le dispositif préventif. Outre les actions de communication et d'information ciblant la population, ce programme nécessite qu'on sécurise l'approvisionnement en vaccins face à une demande accrue du marché mondial. Actions visant les professionnels de santé Prioritairement, il faudra sécuriser et rassurer les professionnels du secteur sur leur propre santé et leur sécurité en mettant à leur portée les moyens de protection individuelle, en assurant la disponibilité du matériel et des dispositifs nécessaires, en fournissant les procédures et les référentiels utiles. Dans ce même cadre, on doit adapter l'organisation et le fonctionnement du système de soins pour continuer à fournir des services de santé efficaces, basés sur une première ligne publique et privée de proximité et des hôpitaux de recours préparés à la gestion des cas de la Covid-19, tout en continuant leurs activités habituelles destinées aux autres malades. De l'autre côté, il faut assurer la disponibilité en lits de réanimation et en lits dédiés aux malades Covid-19, en équipements, en dispositifs médicaux et en médicaments. Il faut aussi les informer, sur une plateforme dédiée, des derniers développements de la situation dans leurs régions respectives, dans le pays, dans les pays limitrophes et dans le monde et former les professionnels aux tâches qu'ils sont supposés exécuter ou superviser. Une attention particulière doit être accordée à la formation des professionnels d'encadrement, en particulier les directeurs régionaux et leurs collaborateurs directs, mais aussi et surtout aux médecins chefs de circonscription, à la gestion de l'épidémie. Il faut aussi impliquer et responsabiliser les professionnels dans la gestion de l'épidémie, notamment aux niveaux local et régional. Ajuster la stratégie par l'apprentissage Il est important d'évaluer notre riposte à la première vague et de tirer les leçons par un groupe indépendant afin de mieux préparer notre système de santé à affronter toutes les éventualités sans pour autant recourir à des mesures drastiques et générales inefficientes, à l'instar du confinement général de la population. De telles mesures, quand elles ne sont pas limitées dans le temps et dans l'espace, ne sont pas supportables par le pays, eu égard aux conséquences graves et durables qu'elles engendrent sur le plan social et économique, ainsi que pour la santé de la population. A cet égard, la réussite de notre stratégie dépendra de notre capacité à prévenir et anticiper, mais aussi à se préparer à une riposte aux pires éventualités. Il est clair que les pays détectent plus et plus rapidement les porteurs du virus grâce à la montée en puissance du dépistage. Cela rend crédible la double hypothèse suivante : tout d'abord, le nombre de personnes infectées a été très largement sous-estimé durant le printemps avec des mortalités rapportées à des dénominateurs comportant des personnes malades et une proportion variable de porteurs sains en fonction de l'envergure d'utilisation des tests. Deuxièmement, avec le déploiement des mesures barrières, la meilleure protection des personnes vulnérables aux complications, ainsi que la meilleure prise en charge des patients, la Covid-19 tue moins qu'au printemps (1,08% vs 4,28%). Les deux hypothèses traduisent les gains de l'apprentissage par les pays et les populations pour mieux contrôler et mitiger l'impact de la pandémie. Qu'en est-il de la gouvernance de l'épidémie? La Tunisie, comme plusieurs autres pays, a mis en place un comité scientifique de suivi de l'épidémie du Sars-CoV-2. Toutefois, le nôtre, géré par le ministre de la Santé, cumulait deux fonctions incompatibles : l'avis scientifique indépendant éclairé et la gestion des activités opérationnelles décidées. Il s'est trouvé donc juge et partie générant des procrastinations médiatisées, d'autant plus que ce comité n'avait, pendant longtemps, ni président ni porte-parole attitré et que beaucoup parlaient en son nom. Quant à l'avenir proche, l'Ites recommande de revoir le fonctionnement et la composition du comité scientifique qui doit être rendue publique. Ce comité doit être pluridisciplinaire, équilibré, indépendant et présidé par un scientifique. Il appelle aussi à créer un comité de gestion de la crise qui aura à prendre les décisions qui s'imposent, en fonction de l'avis du comité scientifique, d'une part, et des contraintes et priorités sociales et économiques d'autre part, et à confier la gestion opérationnelle aux structures dédiées et en assurer le suivi. Meriem KHDIMALLAH
