* Une bonne proportion de professionnels de la santé ne se sont pas encore mis au numérique * Mais la base de données de la CNAM est en cours d'actualisation On ne cesse de parler de carte vitale depuis l'instauration de la CNAM. Il a été même question qu'elle soit introduite dans le circuit de la couverture médicale au courant de la 3ème année d'application de la réforme d'assurance-maladie, soit en juillet 2009. Mais, tous les indicateurs montrent que la logistique existante n'est pas encore prête pour accéder de sitôt à l'utilisation de cette carte vitale. En effet, son introduction nécessite que les opérateurs soient reliés au réseau et que la base de données soit à jour. Où en est-on par rapport à ses deux exigences de base ?
Qu'est-ce que la carte vitale ? Il s'agit d'une carte numérisée d'identité sanitaire de tout affilié, incluant ses données personnelles (âge, rhésus sanguin, antécédents sanitaires, ayant-droit, services rendus, remboursements, etc.). Ses informations sont obtenues à distance par tout professionnel de la santé, conventionné avec la CNAM, pour lui indiquer les droits de l'affilié. Les professionnels de la santé signalent les actes exécutés pour mettre à jour, en temps réels, les données sur les cartes. Lesquelles données peuvent être également obtenues par l'affilié, lui-même, désirant s'informer sur sa balance de remboursements. La carte vitale permet donc aux professionnels de la santé de s'informer sur l'affilié désireux d'obtenir des prestations auprès d'eux. Encore faut-il qu'ils aient accès au réseau et que ces données y soient disponibles. Qu'en est-il ?
Entre « numérique » et « manuel » Lors des négociations sur les conventions sectorielles entre la CNAM et les professions libérales de la santé, cette question d'informations sur les comptes des affiliés a été posée par les professionnels qui voulaient s'assurer du remboursement de leurs prestations fournies aux affiliés de la CNAM. Ils ne veulent nullement obtenir une fin de non-recevoir pour le remboursement d'actes, déjà, réalisés, ou de médicaments vendus. Pharmaciens, radiologues et laborantins, veulent assurer leurs arrières. Or, la CNAM ne dispose pas de moyens pour informer ces professionnels des tableaux de bord des affiliés, faute d'une carte vitale, sans doute! Mais, faute également de la généralisation de la connexion en ligne à tous les professionnels libéraux de la santé. S'il est vrai que tous les radiologues, les cliniques et les laborantins, disposent d'une connexion au réseau, elle n'est pas généralisée chez les médecins et les pharmaciens qui représentent le lot le plus important. Près de 1500 pharmacies de 13.000 médecins, sont opérationnels alors qu'ils ne sont que quelques centaines de laborantins et de radiologues. Près de 50 % des pharmaciens n'utilisent pas de support numérique dans leurs opérations quotidiennes et opèrent, encore, manuellement. La question de leur éventuelle passage au numérique, a été posée avec leur syndicat. Mais, elle n'a pas été encore résolue. Pour les médecins, il n'existe pas de statistiques fiables sur les connexions. Donc, faute d'une option plus développée, la CNAM a opté pour des solutions souples qui n'encombrent pas les professionnels et ne perturbent pas le parcours de soins des affiliés.
Souplesse dans les procédures Hâtons-nous de préciser que cette problématique touche uniquement les 15 % d'affiliés ayant opté pour la filière libérale. Le problème ne se pose pas pour la filière publique et celle du remboursement. D'ailleurs, la CNAM a opté pour des solutions intermédiaires offrant des procédures simples pour le remboursement des professionnels et n'entravant pas la bonne marche du parcours des soins des affiliés. Du coup, seuls les actes médicaux lourds (IRM, scanner, etc.) sont assujettis à l'accord préalable. Les autres actes sont remboursés par la CNAM qui ne tient pas compte pour le moment du plafond de remboursement. Les éventuels dépassements sont comptabilisés sur les droits de l'affilié pour l'année suivante. Pour les médicaments, l'affilié paie 30 % du total de la facture des médicaments. Les 70 % restants sont pris en charge par la CNAM. Une liste est régulièrement distribuée aux pharmaciens pour leur signaler les médicaments non-remboursables par la CNAM.
Dépassement et solde L'exercice 2008 de la CNAM a permis de constater que, rares sont les affiliés qui ont atteint le plafond de remboursement que ce soit dans la filière libérale ou dans celle du remboursement. Ceci pose la question de la validité du solde de l'affilié ou des moyens de solder le dépassement du plafond. Déjà, la CNAM a continué à faire bénéficier les affiliés des remboursements même en situation de dépassement du plafond. Elle leur comptabilise les remboursements sur l'exercice suivant. Pour ce qui est des soldes du plafond, il est, lui aussi, validé pour l'année suivante. Il y a une proposition pour que ce solde puisse être cumulé durant trois années consécutives. L'affilié pourrait l'utiliser en cas de besoin.
L'assurance-maladie de demain Ces mécanismes adaptés par la CNAM à l'état actuel des structures, ont partiellement résolu les problèmes. Une solution radicale passerait, systématiquement, par la carte vitale. Or, cette numérisation des procédures exige des professionnels conventionnés avec la CNAM de se mettre au numérique pour faciliter l'accès à la base de données concernant les affiliés et, en même temps, de permettre la collecte des données. La CNAM souhaiterait disposer d'un tableau de bord, régulièrement, actualisé. Mais, il est nécessaire de s'assurer de la disponibilité de la logistique chez les professionnels. La carte vitale est nécessaire. Mais, il faut lui assurer les moyens de sa réussite.
