إمكانية اتخاذ إجراءات تصل إلى تعليق الاتفاقية أو إنهاء العمل بها تونس-الصباح: رغم الانخراط الطوعي لمسدي الخدمات الصحية على التعاقد مع صندوق التأمين على المرض، منذ إرساء النظام الجديد للتأمين على المرض قبل أكثر من سنتين، ورغم ارتفاع نسبة التعاقد إلى أكثر من 88 بالمائة بالنسبة لأطباء الممارسة الحرة، و90 بالمائة للصيادلة، وغيرهم من مسدي الخدمات.. إلاّ أنّ ذلك لم يمنع من بروز ظاهرة التجاوزات الصادرة عن بعض مهني الصحة المتعاقدين في حق المضمونين الاجتماعيين، وعدم التزامهم بأحكام الاتفاقيات القطاعية المبرمة، وهي تجاوزات كانت في بدايتها محدودة النطاق لتتسع شيئا فشيئا، بشكل يدعو إلى الاستغراب، والتحرك لتطويقها. ومما زاد الموضوع أهمية هو ورود عدة تشكيات من المضمونين الاجتماعيين بخصوص عديد التجاوزات التعاقدية لمقدمي الخدمات الصحية على غرار الأطباء، والصيادلة، والبيولوجيين. وعدم التزامهم بأحكام الاتفاقيات القطاعية المبرمة. كما اتصلت مصالح صندوق التأمين على المرض بعرائض صادرة عن بعض المضمونين الاجتماعيين يشيرون فيها إلى تعرضهم لتجاوزات تعاقدية من قبل مسدي الخدمات الصحية المتعاقدين مع الصندوق. من بين تلك التجاوزات على وجه الخصوص تجاوز التعريفات التعاقدية، تعمد رفض التعامل بصيغة الطرف الدافع في إطار المسار العلاجي المنسق (المنظومة الخاصة، أو منظومة الطرف الدافع التي تقتضي دفع المضون الاجتماعي عند قيامه بعيادة طبية 30 بالمائة فقط من كلفة العيادة، و30 بالمائة فقط من كلفة الأدوية). فضلا عن إنكار بعض مهنيي الصحة تعاقدهم مع الصندوق لتجنب التعامل مع المضمونين الاجتماعيين الحاملين لسند المنظومة العلاجية الخاصة. وقد علمنا في هذا الشأن أن مصالح الصندوق تتابع بشكل جدي التجاوزات التعاقدية، وتسعى لتطويقها، عبر عدة إجراءات حسب ما تقتضيه التراتيب المعمول بها، والصلاحيات الموكولة للصندوق، الذي يعمل قبل كل شيء على تفضيل الحلول الرضائية أو الوفاقية لتطويق التجاوزات الحاصلة من خلال عرضها على اللجان الجهوية المتناصفة التي تكون قراراتها استشارية، كما يمكن إحالة الملفات العالقة على أنظار اللجان الوطنية القطاعية التي لها قرارات إلزامية. ولها صلاحيات السهر على تنفيذ ومتابعة الاتفاقيات القطاعية بكل مهنة صحية، فض النزاعات الناشئة عن تطبيق الاتفاقيات.. ويمكن للصندوق أن يتخذ ضد الطبيب المخالف الذي أخل بالتزاماته التعاقدية عدة إجراءات تبدأ بلفت نظر الطبيب من خلال تنبيه خطي يشير إلى تقصير الطبيب ويدعوه إلى تصحيحه، كما يمكن في مرحلة لاحقة، تعليق خلاص الطبيب المتعاقد، وذلك في حدود تكلفة الخدمة موضوع الخلاف وإشعار المعني بهذا الإجراء في ظرف 15 يوما. وذلك حسب الفصل 19 من الأمر عدد 3154 لسنة 2005، المؤرخ في 6 مارس 2005 المتعلق بصيغ وإجراءات إبرام الاتفاقيات المنظمة للعلاقات بين الصندوق ومقدمي الخدمات الصحية. كما علمنا أن الصندوق الوطني للتأمين على المرض تولى التعامل مع هذه التجاوزات باعتبارها أولا تندرج في إطار عدم إلمام بعض مهنيي الصحة بالقواعد المتعلقة بممارسة النشاط التعاقدي، وبمحتوى الاتفاقية القطاعية والمنظومات العلاجية، وعمل بمقتضى ذلك على مزيد ترشيد العلاقة التعاقدية والتعريف بمحتوى إصلاح نظام التأمين على المرض عبر تنظيم سلسلة من اللقاءات على المستوى الجهوي إلى جانب زيارات ميدانية فردية لفائدة عدد من الأطباء المتعاقدين قام بها الممارسون المستشارون. كما تدخلت مصالح الصندوق في بعض الحالات نظرا لخطورتها لتسوية وضعيات المضمونين الاجتماعيين المتضررين وإنصافهم، وذلك من خلال تمكينهم من إرجاع المبالغ المستخلصة دون موجب حق. وأمام تكرار المخالفات، توجه الصندوق نحو مزيد من الحزم في متابعتها التجاوزات والحرص على التعامل مع مسدي الخدمات الصحية على احترام مبادئ شروط التعاقد، من خلال توجيه مراسلات لفت نظر كتابية للمعنيين وعرض الحالات المخالفة على أنظار اللجان الجهوية المتناصفة، واللجان الوطنية القطاعية حسب خطورة الاخلالات المرتكبة. ويعمل الصندوق إلى جانب دوره كمتكفل بمصاريف الخدمات الصحية، على المحافظة على حقوق المضمونين الاجتماعيين في علاقتهم بمسدي الخدمات الصحية وضمان التزام هؤلاء بالأخلاقيات المهنية وقواعد التصرف السليم. يذكر أن الأمر المؤرخ في 6 مارس 2005 المتعلق بصيغ وإجراءات إبرام الاتفاقيات المنظمة للعلاقات بين الصندوق ومقدمي الخدمات الصحية، وخاصة في الفصل 21 منه، يمنح اللجنة القطاعية المختصة في صورة ثبوت مخالفة إحدى الاتفاقيات القطاعية، اتخاذ إجراءات تتدرج حسب طبيعة المخالفة المرتكبة، بداية من إلغاء القرار الذي اتخذه الصندوق تجاه مقدم الخدمة الصحية، أو إرجاع المبالغ الناجمة عن تجاوز التعريفات التعاقدية أو المرتبطة بخدمات لا تتناسب مع الحالة الصحية للمنتفع، أو إنذار مقدم الخدمة الصحية عن طريق رسالة مضمونة الوصول. كما يمكن أن تصل الاجراءات إلى تعليق الاتفاقية بالنسبة إلى مقدم الخدمة الصحية المخالف لمدة محددة، أو إنهاء العمل بالاتفاقية.
