* A partir du 1er juillet 2008, en cas d'une quelconque pathologie, chaque affilié social ne bénéficie des avantages de la nouvelle réforme de l'assurance-maladie que s'il s'adresse aux structures de la filière de soins qu'il a choisie.
L'entrée en application de la 2ème phase de la réforme de l'assurance-maladie suscite actuellement pleins d'interrogations chez les affiliés sociaux. Et l'interrogation sur le choix des filières n'en est que la plus simple. D'autres questions, plus cruciales, retiennent l'attention des adhérents de la Caisse Nationale de l'Assurance-Maladie « CNAM ». Elles portent sur la mise à niveau des structures publiques de la santé, les problématiques d'encadrement dans les hôpitaux de l'intérieur du pays, l'approvisionnement des pharmacies hospitalières, l'indépendance des conjoints dans le choix des filières et, surtout, cet attachement aux structures publiques de la santé comme étant une soupape de sécurité irremplaçable. Malgré la campagne d'information et de sensibilisation que la CNAM est en train de mener à travers tous les médias, les affiliés sociaux, dans leur majorité, ne paraissent pas comprendre les mécanismes de la nouvelle réforme. D'ailleurs, il suffit que chacun d'entre nous interroge son propre entourage pour que l'on comprenne que, seule une infime minorité maîtrise les spécificités de cette réforme qui entre en vigueur dans sa totalité le 1er juillet prochain.
Pour ceux qui ont choisi la filière hospitalière, ils peuvent s'adresser à tous les établissements publics de santé. Ils paient un ticket modérateur (20 % de la valeur de l'acte médical) pour une consultation ou une quelconque autre exploration. Même les médicaments, ils les obtiennent aux pharmacies hospitalières moyennant toujours un ticket modérateur. Les deux principales nouveautés sont : d'une part, les médicaments sont obtenus dans les Etablissements Publics de Santé. La CNAM promet, à ce niveau, d'approvisionner à temps ces pharmacies pour éviter une quelconque rupture des stoks. D'autre part, les affiliés de la CNSS et de la CNRPS sont couverts conjointement auprès des mêmes établissements. Ils relèvent tous de la CNAM.
Pour ceux qui ont choisi la filière privée, il s'agit d'appliquer les mêmes normes que pour l'hôpital en passant par le médecin référent. En cas d'une quelconque pathologie, l'affilé s'adresse à son médecin de famille qu'il a mentionné lors du choix de cette filière. L'affilié ne paie qu'un ticket modérateur ( 30 % de la valeur des honoraires). Le médecin de famille peut lui prescrire des médicaments, des explorations ou l'adresser à un spécialiste si jamais il juge que c'est nécessaire. Seules la pédiatrie, la gynécologie, l'ophtalmologie et les soins dentaires ne nécessitent pas de passage obligé par le médecin référent (de famille). L'assuré social ne paie qu'un ticket modérateur dans toutes les phases de cette filière, même en cas d'une hospitalisation dans une clinique. Il doit toutefois passer par des unités de soins conventionnées avec la CNAM.
Pour ceux qui ont choisi la filière de remboursement, l'assuré social peut aller soit dans les Etablissements Publics de Santé ou dans les cabinets du secteur médical privé. Il paie les honoraires et les prestations suivant les conventions établies entre la CNAM et syndicats professionnels. Ensuite, il sera remboursé par la CNAM suivant les réglementations en vigueur. Mourad SELLAMI
Les soucis des affiliés sociaux 1- Le souci de préserver l'accès aux structures publiques de santé comme soupape de sécurité. 2- La mise à niveau des structures publiques de santé tarde à se réaliser. 3- Le manque d'encadrement dans les hôpitaux de l'intérieur du pays. 4- Les pharmacies des hôpitaux ne sont pas bien approvisionnées. 5- Le choix des filières est individuel à l'adhérent. Chaque conjoint peut faire son propre choix.
Les dernières semaines ont été marquées par les valses d'hésitation des affiliés sociaux en rapport avec le choix de l'une des filières proposées par la CNAM. Cette période a montré le degré d'attachement des assurés sociaux aux Etablissements Publics de Santé. L'un d'eux explique ce phénomène : « Si on me laissait le libre choix en dehors de toute contrainte, je choisirais, sans hésiter, de me faire soigner dans le secteur privé. L'encombrement et l'attente indéterminée dans les structures publiques ne sont que deux des raisons apparentes qui favorisent ce choix. Et il y a beaucoup d'autres plus importantes. Mais, étant donné la cherté des prestations sanitaires dans le secteur privé et bien que je ne paie que la valeur du ticket modérateur dans cette filière, les petits ruisseaux font les grandes rivières. Les tickets modérateurs de quelques pathologies dépassent 40 % de la valeur de l'acte médical et je ne saurais garantir que je ne tomberai pas sous la coupe de l'une de ces pathologies. On aurait bien aimé garder le secteur public comme alternative de secours, toujours disponible pour secourir l'affilié social». De prime à bord, il y a cette angoisse par rapport aux charges de la santé qui coûte cher, semble-t-il : « la santé n'a pas de prix mais elle a un coût élevé que l'actuel projet de réforme d'assurance-maladie est censé modérer », selon les dires d'un médecin de renom. En plus, il y a cette situation difficile des Etablissements Publics de Santé. Il suffit de savoir qu'il arrive qu'un médecin fasse plus de cent consultations par jour (et que sa moyenne journalière dépasse les quarante visites) pour comprendre la pression subie par ces structures. Les assurés sociaux attendent une mise à niveau qui tarde à se concrétiser. Ils espèrent que l'ouverture opérée par la réforme en cours sur le secteur privé permette de décongestionner l'activité hospitalière. Ils souhaitent, aussi, que l'avènement de la CNAM permette une meilleure restructuration des EPS notamment en matière d'implantation du matériel lourd et du suivi d'entretien des équipements existants. A ce niveau, les hôpitaux de l'intérieur du pays souffrent de carences notables. Ces EPS souffrent, aussi, du manque de médecins spécialistes. Une autre problématique angoisse les affiliés sociaux à l'approche de la prise en charge par la CNAM des soins ambulatoires. Il s'agit des médicaments dans les pharmacies hospitalières. Le projet de la réforme prévoit que le malade qui opte pour la filière publique, obtient ses médicaments dans les pharmacies des hôpitaux. Or, ces établissements souffrent de carences notables en approvisionnement, notamment pour les antibiotiques et les médicaments vitaux. Et si l'on sait que la retenue au profit de la CNAM est obligatoire, qu'elle s'élève à 1,75 % du salaire brut pour les affiliés de la CNRPS ( et 0,72 % pour les affiliés de la CNSS), qu'elle sera en moyenne de dix dinars mensuellement pour les premiers (et de trois dinars pour les seconds) et que ce montant pèse sur le revenu du tunisien moyen, les soucis des affiliés par rapport à la situation des pharmacies des hôpitaux deviennent compréhensibles. Car les médicaments coûtent chers et les affiliés sociaux ne veulent pas se retrouver dans l'impasse. Donc, ils réclament à la CNAM d'être préventive en matière de médicaments surtout que les appels d'offres prennent du temps et que le 1er juillet, c'est pour demain. Une autre question tracasse les affiliés sociaux, elle a trait au choix individuel des filières et à l'octroi pour chaque affilié d'une carte de soins, indépendamment de son conjoint. Ils trouvent qu'à une affiliation individuelle et des retenues personnalisées, on ne peut associer qu'une carte individuelle de soins. Ils ne voient pas de raison à ce qu'une carte unique soit affectée à deux adhérents qui paient deux cotisations indépendantes. Chaque individu dispose de sa propre identité. M.S.
Du côté de la CNAM : Ce sont des inquiétudes inhérentes à tout début d'un nouveau projet. Nous ferons le nécessaire pour que le démarrage de la prise en charge de l'ambulatoire se fasse dans de bonnes conditions
Du côté de la CNAM, le ton est plutôt à la sérénité. La Direction Générale est consciente de la lourdeur de la tâche. Mais, elle explique les soucis des affiliés par les réserves et les résistances suscitées par tout projet à son début. Elle assure que tout sera fin prêt lors de l'entrée en vigueur de la prise en charge des soins ambulatoires le 1er juillet prochain : « Il n'y a aucun lieu à l'inquiétude. La première année de la réforme a permis aux structures de la CNAM de s'adapter aux mécanismes. Des centaines de milliers de prises en charge ont été traitées. Des millions de fichiers ont été ouverts. Il ne faut pas oublier que la CNAM réunit les affiliés de la CNSS et ceux de la CNRPS avec leurs ayant droits. Nous mesurons l'ampleur de la tâche et nous avons préparé les logiciels adéquats pour faire face à cette situation ». Pour ce qui est de l'approvisionnement des pharmacies, une source autorisée à la CNAM affirme : « Nous sommes conscients qu'il faut instaurer de nouvelles traditions dans les pharmacies des hôpitaux. Seulement, la CNAM a les moyens de palier les défaillances et d'éviter les ruptures des stocks. En plus, l'expérience des polycliniques de la CNSS est édifiante à plus d'un titre ». Les responsables de la CNAM trouvent qu'il n'y a pas lieu de s'alarmer : « Ce projet va permettre d'étendre la couverture médicale à la majorité de la population. C'est une action de grande envergure et elle est à son début. La CNAM s'est inspirée des expériences des pays qui nous ont précédé et elle les a adapté aux spécificités tunisiennes. Une évaluation sera faite après chaque étape et nous ferons les corrections nécessaires. Mais, pour le moment, conjuguons les efforts pour réussir le lancement de cette réforme. Tout doit converger vers l'information et la communication avec les affiliés pour leur éclairer les acquis de cette réforme et les moyens d'en bénéficier ».
