* Les affiliés s'interrogent sur la détermination du plafond de la filière privée et celle du remboursement alors que et les prestataires des services médicaux dans la filière privée (médecins, pharmaciens, laboratoires d'analyses et centres d'exploration) se demandent sur son mode d'application en l'absence d'un réseau accessible en temps réel. * Du côté de la CNAM, on affirme qu'à chaque question, on proposera des solutions au moment indiqué. A moins de deux semaines de la date fatidique du 30 avril pour le choix des filières et à 10 semaines de l'entrée en application, le 1er juillet prochain, de la 2ème et dernière phase de la réforme de l'assurance-maladie, les assurés sociaux attendent toujours la « définition » du plafond pour la filière privée et celle du remboursement. Pourtant, le PDG de la CNAM avait promis, dans sa conférence de presse du 15 février dernier, l'annonce de ce montant pour le courant du mois de mars. Les affiliés s'interrogent, aussi, sur les moyens mis en œuvre par la CNAM pour le suivi de ce plafond par les prestataires libéraux des services médicaux (pharmaciens, laboratoires d'analyses, centres d'exploration, médecins). Ils se demandent comment ces derniers vont-ils procéder pour vérifier si l'affilié (de la filière privée qui use de son droit au ticket modérateur) a-t-il atteint son plafond de remboursement ? Les interrogations s'étendent également aux adeptes de la filière hospitalière dont le plafond a été déjà fixé à une fois et demie, le salaire de l'affilié. De telles questions pratiques ne cessent d'être soulevées par les affiliés et ils ne trouvent personne pour leur répondre pour la bonne raison que ces réponses ne sont pas, encore, disponibles. D'autres questions sont soulevées par les directions des amicales et les assurances-groupes à propos de la notion vague de la préservation des acquis. Elles se demandent si cette préservation touche les contributions patronales à ces structures et considèrent qu'en d'autres termes, les avantages de leurs adhérents seraient touchés. Donc, plusieurs zones d'ombre persistent à quelques semaines avant l'entrée en application de la deuxième phase du projet de la réforme de l'assurance-maladie. Les éventuelles solutions passeraient par des diagnostics séparés de chacun des problèmes.
Quel plafond ? Pour la question du plafond, il est utile de rappeler que les hospitalisations dans les EPS et les interventions chirurgicales, les remboursements des Affections Prises en Charge Intégralement « APCI », l'action sanitaire et sociale (scanner, IRM, dialyse, prothèse, lunettes de vue,etc...) ainsi que l'accouchement et le suivi de grossesse n'en font pas partie. Il ne concerne que les maladies courantes. Mais, plusieurs approches sont actuellement adoptées dans le secteur de l'assurance-maladie et la CNAM essaie de choisir le plus indiqué pour la population qu'elle voit couvrir. Elle hésite entre un plafond séparé par bénéficiaire (le père, la mère et chacun des enfants ou des parents à charge) ou un plafond par affilié. Elle n'a pas tranché entre un plafond par rubrique (médicaments, analyses, radios, soins dentaires, etc...) ou un plafond global. Chaque formule a ses incidences typiques sur les équilibres globaux de la CNAM et sur l'apport de la réforme sur la couverture médicale des assurés sociaux.
Le suivi du plafond Parler de plafond, c'est contrôler les remboursements accordés à chaque affilié social et vérifier si jamais il a atteint cette limite. Dans la filière de remboursement, le problème ne se pose pas tant que c'est la CNAM qui rembourse, elle vérifie donc la fiche de chaque affilié et le contrôle est facile. Mais, pour la filière privée, le problème est plus délicat parce que l'affilié ne paie que le ticket modérateur lors de son passage devant le prestataire privé des services médicaux (médecin, pharmacien, laboratoire, etc). La CNAM paie le reste des honoraires de ces prestataires. Donc, cela suppose qu'avant que l'affilié (ou son ayant-droit) ne bénéficie de l'action médicale, le prestataire de services sait s'il est éligible ou pas à ce soin. En d'autres termes, le prestataire doit être en mesure de savoir si l'affilié a dépassé le plafond ou pas. Le prestataire ne sera remboursé que si l'affilié n'a pas dépassé le plafond. Or, ceci n'est possible que si le prestataire peut accéder à l'information sur l'affilié en temps réel (sur le réseau) ou si l'affilié dispose d'une prise en charge comme pour les APCI. Les professionnels concernés pensent : « comme le réseau n'est pas encore opérationnel, l'on voit mal comment cette filière pourrait commencer son travail avec l'usage du ticket modérateur ! ».
Du côté de la CNAM Du côté de la Caisse Nationale d'Assurance-Maladie « CNAM », tout le monde assure que ce sont des difficultés qui accompagnent tout démarrage d'un nouveau projet. La CNAM est consciente du volume de travail qui l'attend. Ses équipes ont déjà essayé les procédures de remboursement et, même, du ticket modérateur avec l'expérience des APCI. Elles ont déjà traité des centaines de milliers de cas. Certes, avec les maladies courantes, c'est une autre dimension de travail plus étendue et beaucoup plus volumineuse mais, tout a été prévu. Tous les intervenants doivent faire de leur mieux pour réussir le démarrage et des corrections seront apportées au fur et à mesure de l'avancement de la réforme : « Notre conception n'est pas figée. Elle est pragmatique et nous aurons toutes les solutions au moment voulu. Ce projet est un acquis inestimable pour les affiliés sociaux et il faut le préserver. »
