M. Ismaïl a un fils, atteint d'une maladie chronique est soumis à un traitement.Ce qui nécessite des frais conséquents. Etant employé dans une entreprise semi-publique M. Ismaïl est affilié au régime général de la sécurité sociale. Quelle filière doit-il choisir, en vertu de la nouvelle loi, pour la couverture des frais médicaux nécessaires aux soins de son fils.
La réponse de Maître Jélila Sebaï-Ksiâa, avocate à la cour de cassation :
Etant salarié dans une entreprise semi-privée, désignée en droit comme étant un entreprise de service public à caractère industriel et commercial ( SPIC), M.Isamaïl est couvert par l'organisme de la sécurité sociale CNSS auprès duquel il paye en partie des cotisations à ce titre(l'autre partie étant supportée par son employeur). En vertu de la nouvelle loi relative au régime de l'assurance maladie, il a le choix entre trois filières ou options. (I) Celle dans laquelle il est tenu de payer une partie des frais, désigné par " ticket modérateur ". Le reste est supporté par la caisse de sécurité sociale(caisse d'assurance maladie ou CNAM). Il peut bénéficier de tous les soins dispensés dans les hôpitaux publics. Le paiement du ticket modérateur est plafonné à un un salaire et demi par an. Ce taux atteint, l'assuré ne sera plus tenu de payer le ticket modérateur, et il est totalement pris en charge par la CNAM. (II) Celle des soins dans le secteur privé, et auquel cas il est obligé de passer préalablement par le médecin de famille, exception faite pour les spécialités de pédiatrie, obstétrique, et ophtalmologie. Là aussi la prise en charge des frais d'hospitalisation et de soins par la CNAM, est subordonnée au paiement du ticket modérateur plafonné également par le paiement d'un mois et demi de salaire par an. (III) Celle enfin celle, ou l'assuré est libre de s'assurer les soins et traitements , dans le secteur privé ou public en avançant les frais et en en demandant à la CNAM , ultérieurement le remboursement, selon un taux fixé préétabli et avec un plafond annuel fixé par ledit organisme.
