Dr Faouzi Charfi, Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux : « Les honoraires des prestations médicales ne doivent pas être indexés sur les capacités de remboursement de l'organisme assureur » * Dr Hachemi Louzir, Directeur Général de l'Institut Pasteur : « Pénaliser sévèrement les médecins ne respectant pas une certaine fourchette » * Dr Rabeh Chaïbi, Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux : « Les honoraires se fixent en fonction de l'acte et, non, en fonction du client » La santé n'a pas de prix mais elle a un coût qu'il faut maîtriser pour que les prestations médicales soient accessibles aux Tunisiens et que la Tunisie acquière une place de choix sur le marché euro-méditerranéen de la santé. Telle est la règle fondamentale de la pratique médicale en Tunisie. La majorité des médecins y croit fermement mais ils réagissent différemment à la question des honoraires. Une catégorie, parmi eux, a opté pour les soins dans le système public de la santé considérant que c'est la filière la plus adéquate avec la déontologie médicale et l'essence même du droit de l'être humain à la santé. Une autre catégorie a opté pour la pratique libérale et considère que ce n'est pas en contradiction avec le respect de l'éthique médicale, encore faut-il évaluer honnêtement l'acte pratiqué en respectant un équilibre entre les besoins du médecin en formation, équipements et vie décente, d'un côté, et les conjonctures socioéconomiques, d'un autre côté. Une troisième catégorie considère qu'elle dispose d'un savoir-faire exceptionnel lui procurant le droit d'aspirer à un standing en rapport avec leurs compétences. Cette catégorie de médecins explique qu'elle n'impose rien à personne et leurs patients les consultent parce qu'ils sont conscients qu'ils « en auront pour leur argent ». Le Temps a essayé d'ouvrir ce dossier d'actualité du fait de sa liaison directe avec l'entrée en application de la réforme de l'assurance-maladie. Dans cette première partie, nous avons fait parler des médecins de différentes sensibilités. Dans la deuxième partie qui paraîtra, lundi prochain, la parole sera donnée aux patients et à l'administration. Notre journal restera toutefois ouvert à toutes les contributions qui peuvent enrichir le débat sur la question. -------------------------------- Dr Faouzi Charfi, Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux : « Les honoraires des prestations médicales ne doivent pas être indexés sur les capacités de remboursement de l'organisme assureur »
Le Temps : Selon vous, devrait-on fixer des honoraires déterminés pour chaque acte médical ? Dr Faouzi Charfi : Les honoraires des actes médicaux sont régis par le code de déontologie médicale et sont déterminés "avec tact et mesure".Théoriquement il n'obéissent à aucune tarification fixe. Cependant, dans un esprit d'harmonisation et pour éviter les excès que nous observons en Europe ou mieux encore aux Etats-unis, le Conseil National de l'Ordre des Médecins a instauré en Tunisie une fourchette en accord avec les instances syndicales, appelée fourchette ordino syndicale. Celle-ci définit une valeur minimale et une valeur maximale des honoraires médicaux, pour les consultations, les actes chirurgicaux et d'exploration. Ceci permet au médecin de moduler ses honoraires en fonction de la complexité de l'acte, de la notoriété du praticien, du service rendu et des possibilités financières du patient. Il est certain que chaque fois qu'une caisse d'assurance maladie a vu le jour dans un pays, elle a essayé d'instaurer des tarifs conventionnels uniques dans un souci compréhensible d'économie de santé. Cependant, le risque est réel, dans ces cas où l'on veut tirer les tarifs au plus bas, d'altérer la qualité des soins. Il faut trouver une solution médiane qui assure des revenus décents au médecin et permet au citoyen d'accéder à des soins de qualité dans le secteur privé. Dans tous les cas de figure, la détermination de la valeur de l'acte médical reste du ressort des instances ordino syndicales et non de l'organisme payeur fût-il étatique. Cependant, on peut envisager que les médecins et les organismes payeurs puissent trouver un accord sur une base de remboursement minimale avec la possibilité pour les médecins d'exercer leur droit au dépassement dans les limites de la fourchette ordino syndicale. Il est illusoire, voire dangereux, de vouloir uniformiser les prestations médicales par l'instauration d'honoraires fixes et uniques qui vont devenir des tarifs opposables calculés non pas sur la valeur réelle de l'acte médical mais sur les capacités de remboursement de l'organisme assureur. . Quelles sont les conséquences de l'absence de barème ? - Dans l'esprit d'un droit au dépassement dans le cadre d'une fourchette ordino-syndicale bien claire, un barème indicatif est souhaitable. Il permet d'éviter les dépassements. . Comment devrait-on réviser ces honoraires ? - La révision des honoraires devrait obéir à une revalorisation selon des critères classiques (SMIG, SMAG, taux officiel d'inflation) mais pas uniquement à ces critères car il sont trop restrictifs et ne reflètent souvent pas l'augmentation réelle des charges de fonctionnement des cabinets médicaux et du coût des équipements que nous importons le plus souvent et qui obéissent à des fluctuations du taux de change etc...Il ne faut pas oublier les coûts des autres charges comme la formation et les congrès. Tout l'environnement socioéconomique entre en ligne de compte dans cette révision. D'ailleurs, la logique de fourchette prend en considération les différences entre les quartiers, les régions et, même, les médecins. . Devrait-on pénaliser un médecin dont les honoraires sont en dehors de la fourchette ordino-syndicale ? - C'est aux instances ordinales de pénaliser le médecin qui dépasse la fourchette ordino-syndicale quand il n'est pas en mesure de justifier son dépassement. Ce dépassement doit rester exceptionnel mais possible et pourra être justifié, par exemple, par une exigence particulière du malade ou par une complication de l'acte pratiqué. Il faut réagir dans l'esprit du code de déontologie qui parle de " tact et mesure". -------------------------------- Dr Hachemi Louzir, Directeur Général de l'Institut Pasteur : « Pénaliser sévèrement les médecins ne respectant pas une certaine fourchette »
Le Temps : Selon vous, devrait-on fixer des honoraires déterminés pour chaque acte médical ? Dr Hachemi Louzir : Oui, pour l'acte médical, juxta-médical et paramédical. On pourra, à la limite, imaginer une fourchette qui sera une fonction de certaines spécificités de l'acte. Ainsi, les praticiens sont appelés à respecter cette fourchette et ne pratiquent pas des honoraires à la tête du client. . Quelles sont les conséquences de l'absence de barème ? - Les conséquences sont multiples dont, principalement, l'installation de la confusion. L'acte serait facturé à la tête du client sans aucune coordination ni contrôle. Ceci complique aussi la situation au niveau des assurances pour le décompte des remboursements des assurés. Les barèmes sont indispensables pour une bonne planification à tous les niveaux et, notamment, chez les décideurs. . Comment devrait-on réviser ces honoraires ? - Je dirai qu'il faut tenir compte de plusieurs facteurs dont la qualification du médecin (en rapport avec le diplôme et autres qualifications), les conditions de réalisation de l'acte (urgence, visite à domicile, le soir, etc.), la nature de l'acte, le temps moyen nécessaire pour le réaliser, la comparaison avec d'autres pays pourra aider (en tenant compte d'éventuelles différences dans le niveau de la vie). On doit intégrer le coût des éventuels équipements ou autres consommables pour sa réalisation, ainsi que les différentes charges afférentes à la fonction du médecin (formations, séminaires, documentation, etc.) Dans tous les cas, la révision des honoraires peut se faire en concertation avec les différents acteurs (ministère de la Santé, ministère des Affaires Sociales, CNAM, Conseil de l'Ordre, Syndicats, etc.) Pour qu'elle puisse être la synthèse des différentes approches existantes dans le monde de la santé. . Devrait-on pénaliser un médecin dont les honoraires sont en dehors de la fourchette ordino-syndicale ? - A partir du moment où les honoraires des actes médicaux ont été révisés sur la base de critères objectifs, en concertation avec les différents intervenants, je serais favorable pour pénaliser sévèrement les médecins dont les honoraires ne respectent pas une certaine fourchette. -------------------------------- Dr Rabeh Chaïbi, Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux : « Les honoraires se fixent en fonction de l'acte et, non, en fonction du client »
Le Temps : Selon vous, devrait-on fixer des honoraires déterminés pour chaque acte médical ? Dr Rabeh Chaïbi : Bien-sûr ! D'ailleurs, Partout dans le monde (à part les Etats-Unis, le Canada et l'Australie), la médecine est gérée en respectant des honoraires fixés dans le cadre de la délimitation des seuils maximums à ne pas dépasser. Ceci est appliqué même pour un patient passager. Les honoraires sont fixés en fonction de l'acte et, non, du client. Donc, et depuis une longue période, les honoraires sont déterminés dans une logique de fourchette qui prend en considération les variantes possibles pour le même acte et afférant aux conditions l'entourant. Le médecin ne peut déroger à cette règle qu'en des circonstances bien définies. . Quelles sont les conséquences de l'absence de barème ? - Ceci ne pourrait engendrer que l'anarchie. De toutes les façons, en Tunisie, on n'est pas là depuis longtemps. Le Conseil de l'Ordre, les syndicats et la CNAM veillent au respect des honoraires établis par chaque instance, chacun dans son champ d'action. Actuellement, les médecins conventionnés avec la CNAM doivent également respecter les termes de la convention sectorielle. . Comment devrait-on réviser ces honoraires ? - Cette révision a toujours été faite suivant des critères objectifs en prenant en considération la conjoncture économique du pays (donc des patients) et les intérêts de la médecine et des médecins. La détermination des honoraires est une combinaison de ces trois facteurs réunis. . Devrait-on pénaliser un médecin dont les honoraires sont en dehors de la fourchette ordino-syndicale ? - Le Conseil de l'Ordre a toujours rappelé à l'ordre les médecins qui dérogent à l'application de la fourchette soit en la dépassant ou en pratiquant des honoraires en deça, ce qui constitue un délit de concurrence déloyale. S'il y a une réglementation, c'est pour qu'elle soit appliquée à tous les niveaux.
