دوريا.. تمتلئ كراسي قاعات الانتظار بالمستشفى بوجوه جديدة من مرضى ولايات "الداخل".. وصلوا منذ ساعات الصباح الاولى للقاء طبيب الاختصاص وفقا لروزنامة حددت سلفا.. تطول وتقصر وتتباعد مواعيدها ويتم تحديدها نظريا وفقا ل"العلة " ومستوى تقدم المرض وفي الغالب وحسب ما عاينته "الصباح" في زيارتها لاكثر من قاعة انتظار بمستشفيات العاصمة تتراوح فترات الانتظار بين ال3 اشهر وال3 سنوات.. فالعم احمد (83 سنة) يعود لقاؤه الاول مع طبيب العيون الى ثلاث سنوات مضت، ينتظر ان يجرى له التدخل لزرع عدسة في عينه اليمنى نهاية شهر ديسمبر القادم.. ياتي في كل مرة من ولاية قفصة للقاء الطبيب الذي يتغير ويتاخر ويتخلف عن مواعيد الفحص في العديد من الحالات العطلة الصيفية او الملتقيات الطبية.. وصل به الامر في اكثر من مرة الى اخذ قرار العدول اصلا عن العلاج او الاتجاه الى القطاع الخاص لكن ضيق الحال وعوائق مشكل البصر التي تتعاظم يوميا حسب قوله هو ما دفعه لمواصلة رحلة علاجه بمحطاتها المتباعدة.. اما بالنسبة لرستم طفل الأربع سنوات الذي يعاني من فتق على مستوى جنبه الايسر ينتظر دوره للجراحة منذ اكثر من 3 اشهر ترى امه ان حالته تتعكر ومستوى الانتفاخ لديه يكبر مع كل يوم وكان من الاجدر ان يخضع للعملية منذ الصائفة الماضية اول موعد له ولا مبرر لتاجيل ذلك الى فصل الخريف.. في المقابل فامر المواعيد والكشوفات والتحاليل بمعهد صالح عزيز يمكن القول انه يمثل الاستثناء ويجمع كل المتناقضات ربما لانه مستشفى الاختصاص الوحيد في البلاد يتواصل التسجيل والتدافع امام شبابيكه المخصصة للعيادات الخارجية الى غاية الساعة ال11 صباحا يعج بالمرضى واصحاب الميداعات البيضاء.. تشعر احيانا ان الجميع يعرف الجميع مرضى واطار طبي وشبه طبي تنطلق بعض النكات والضحكات المتبادلة من حين الى اخر من احد الغرف المتلاصقة.. وفي نفس الوقت تسمع على غفلة ودون سابق إنذار صياح غضب وترى دموعا في اعين فتاة العشرين وكثيرا من مشاعر الغبن على محيا اخيها الذي يكبرها ببعض السنوات فحال ابيهم ما انفكت تتازم ورغم ذلك فان تحاليل "العينة" لن تجهز قبل ال3 اسابيع القادمة وعلى اساس ذلك سيقع ضبط الموعد الجديد للقاء طبيب الاختصاص.. ترقب وانتظار.. وضعيات صحية متباينة.. وعدم رضا شبه عام لدى غالبية المرضى فيما يتعلق بالمواعيد وروزنامة التحاليل والتصوير بالاشعة والسكانار.. امور وتفاصيل لا يكون لها نفس الوقع في اروقة وزارة الصحة وفي مقاربة المديرة العامة للصحة العمومية نبيهة برصلي فلفول التي كشفت انه لا وجود لمقاربة احصائية ومعدل واضح للمواعيد في المستشفيات التونسية لم يقع العمل على تحديده وترى ان المقاربة لا يمكن ان تكون شاملة وان المواعيد تختلف كثيرا من ولاية الى اخرى وفقا للاختصاص والمستشفى فمستشفى فطومة بورقيبة بالمنستير (مستشفى جامعي) تتراوح فيه المواعيد بالنسبة لقسم الجراحة العامة لدى المرضى الجدد(اول مرة) بين اليومين وال15 يوما.. في حين تحدد المواعيد بالنسبة للمرضى القدامى (من اجريت عليهم عملية جراحية) حسب وضعه الصحية وضرورات العلاج والمتابعة (بعد 15 يوما او خلال شهر من اجراء العملية الجراحية). وبالنسبة لاختصاص طب الاطفال يكون معدل المواعيد بين 15 و30 يوما في الوقت الذي كون لدى اختصاص طب القلب والشرايين بين7 ايام و15 يوما وبنسبة لاختصاص جراحة العظام بين7 ايام و3 اسابيع. وفي مستشفى الكاف وهو المستشفى الجهوي الوحيد في الجهة نجد ان المواعيد في اختصاص القلب والشرايين المعدل المتوسط يكون في حدود ال3 اشهر. ونفس الامر بالنسبة لطب النساء والتوليد اما فيما يتعلق باختصاص العيون فيمكن حسب معطيات المديرة العامة للصحة ان تصل المواعيد فيه في مستشفى الكاف الى غاية ال6 اشهر ولا تتجاوز في اختصاص الانف والاذن والحنجرة يومين وتكون في اختصاص الجراحة العامة بين 15 و30 يوما وفي امراض الكلى في حدود ال3 اسابيع اما امراض الرئة فعلى الاقصى تحدد المواعيد في ظرف اسبوع ويتمتع المريض في امراض الاطفال والامراض العصبية واختصاصات اخرى بعيادات خارجية في نفس اليوم الذي يصل فيه الى المستشفى فهي اختصاصات ليس فيها مواعيد. والجراحة مثلا في مستشفى الرابطة يتم قبول بين 12 و15 مريض في اليوم في حالات استعجالية في الوقت الذي نجد ان هناك مرضى تحدد لهم مواعيد خلال شهرين او ثلاثة اشهر واخرين خلال سنتين(الفتق). وتفسر نبيهة برصلي بالنسبة للحالات الاستعجالية سرطان القولون ان المواعيد تكون في غضون اسبوعين وعلى اقصى تقدير شهر، وخلال تلك الفترة يقوم حسب مقاربتها، المريض بالفحوصات اللازمة لاجراء العملية من تخطيط القلب والتحاليل ولقاء طبيب التبنيج الى غير ذلك. وفي نفس الوقت يجب الاشارة حسب تقييمها الى امر جد مهم وهو ان جميع الجهات فيها رغبة وتوجه نحو التداوى في المدن والمستشفيات الجامعية الكبرى ما يولد حالة من الاكتظاظ الدائم داخلها ونجد ان جميع أقسامها تستقبل معدل ما بين 10 و20 مريضا إضافيا عن طاقات استيعابها.. شبهة "سرطان" بموعد بين السنة والسنتين اما بالنسبة لمستشفى معهد صالح عزيز فان المواعيد يمكن ان تتراوح كما بينت الدكتورة البرصلي فلفول بين السنة الى السنتين"فلا يمكن تحديد معدلات في المواعيد داخله." في المقابل تكون العيادات بالنسبة للمريض الذي يكون مصحوبا برسالة لتاكيد التشخيص او المرور للعلاج فان الموعد يحدد له خلال نفس الاسبوع على اقصى تقدير. وهنا توضح محدثتنا بان مستشفى صالح عزيز ليس المستشفى الوحيد المختص في معالجة مرض السرطان بل هناك عديد الوحدات المختص في ذلك مثلا سرطان الرحم وسرطان الثدي اختصاص يوجد في جميع اقسام طب النساء والتوليد وسرطان القولون وكل ما يتعلق بالمعدة لم يكن على الاطلاق ضمن اختصاصات مستشفى صالح عزيز بل هو من اختصاص جراحة الحشوية في مختلف اقسام الاختصاص في المستشفيات الجامعية، كما ان سرطان الجلد كان دائما لدى اختصاص اطباء الامراض الجلدية.. وما يميز صالح عزيز حسب رايها انه "يجمع ويضم كل هذه الاختصاصات فيما يهم علاج مرض السرطان. ودوره يبقى دائما موجها نحو متابعة مرض السرطان في مراحله المتقدمة المستوى الثالث والمراحل المتاخرة منه." وبينت ان لوزارة الصحة برنامجا متكاملا لتفكيك مركزية التداوي فيما يتعلق بعلاج السرطان والبداية في هذا المشروع كانت بالمستشفى الجهوي جندوبة اين تم تركيز وحدة متكاملة للمعالجة بالاشعاع والعلاج الكيميائي تمكن المريض بعد اتمامه لمرحلة التشخيص والجراحة ان ينهي علاجه في المستشفى الجهوي لولايته مع توفر الادوية اللازمة لذلك. ونفس الوحدة تم تركيزها في بنزرت وفي نابل وموجودة ايضا في منستير وسوسة وصفاقس وقابس ومن المنتظر ان يقع تركيز وحدات جديدة لعلاج مرض السرطان في القصرينوقفصة.. وتضم هذه الوحدات بين الطبيبين وال3 أطباء مع اطار شبه طبي وفيها من التجهيزات القادرة على تركيب الادوية، وهي عبارة عن قسم غير قار لمعالجة السرطان يتلقى فيها المريض العلاج دون اقامة. بين تونسوفرنساوكندا والنورفيج.. وفي محاولة لتبيان ان رزنامة المواعيد في المستشفيات التونسية تتنزل في اطار العادي والطبيعي ولا تشكل استثناء دوليا ولذلك فان تناولها لا يرتقي الى مستوى المشكل الصحي في تونس اتجهت مديرة الصحة العمومية بوزارة الصحة في حدثها ل"الصباح" عن المواعيد الى تقديم مقارنات وامثلة من مستشفيات كنداوفرنسا والنورفيج.. فقالت ان معدل تحديد المواعيد لدى طبيب مختص في فرنسا ( لها مقاربة احصائية لذلك على عكس وزارة الصحة التونسية) انتقلت من 13 يوما خلال سنة 2012 الى غاية 60 يوما خلا 2017 وذلك حسب ما اوردته جريدة الفيغارو وتذكر نفس الجريدة ان المريض ينتظر ما معدله 117 يوما خلال سنة 2017 ليتحصل على موعد لدى طبيب عيون. وينتظر 68 يوما من اجل لقاء طبيب نساء وتوليد.. وفي مركز تصوير بالاشعة سكانار تتراوح المواعيد بين7 ايام و114 يوما.. وفي النرويج ذكرت البرصلي فلفول ان هناك مواعيد في عدد من ولايات ينتظر فيها المريض 203 يوم.. واكثر من 88 بالمائة من المرضى في المستشفيات الكندية ينتظرون معدل 182 يوما. اذا، فالمريض التونسي يبدو انه ينتظر كما ارادت ان تشير مديرة الصحة العمومية على ما يبدو اقل بكثير من نظيره في المستشفيات في الدول التي تم ذكرها سلفا والتي يصنف فيها المستوى الصحي بالمتطور.. وهذا يؤكد حسب البرصلي ان المواعيد وتباعد المواعيد موجود في جميع مستشفيات العالم.. وبينت مديرة الصحة العمومية ان بتقديمها للمقارنات بين تونس وغيرها من دول العالم المتقدم لم تقصد القول بان وضع الصحة العمومية في تونس افضل من فرنسا او كندا او النرفيج ولكن أرادت ان توضح ان المواعيد موجودة في جميع دول العالم تطول وتقصر وفقا لمقاييس وضوابط صحية يحددها وضع المريض، وهي ليست بصدد مقارنة ما لا يمكن مقارنته. «ضابط» التواريخ والمواعيد افادت نبيهة البرصلي فلفول ان تحديد المواعيد يتم في الغالب وفقا لحالة المريض ونوعية المرض ومستوى الاستعجال وخطورة وضعه.. فمريض يعاني من اوجاع في مستوى المعدة يمكن ان ينتظر لايام او اسبوع في الوقت الذي لا يمكن تاجيل عرض مريض يعاني من اشكالية على مستوى القلب على طبيب الاختصاص والسكانار. وهناك نوعان من المرضى بالموعد ودون موعد، تتم معاينته الاولى في أقسام الاستعجالي والمستوصفات او لدى طب الاختصاص (رسالة) يتم على اثرها تحديد المواعيد، وتقييم المواعيد فيها يكون وفقا للاختصاص والجهة مثلا مستشفى اريانة عبد الرحمان مامي لا توجد فيه مواعيد وهو حالة استثنائية في تونس. وفي الجراحة مثلا المواعيد في الامراض ذات خطورة متوسطة مواعيد مقبولة لكن بعض الامراض التي لا تعتبر خطيرة مواعيد طويلة جدا ومنها يمكن ذكر اختصاص العيون الذي تطول فيه المواعيد كثيرا والوزارة تتجه نحو تغيير استراتيجية تناولها لهذا الاختصاص اين تم الحاقه بالاختصاصات التي تحتاج الى دعم. في فرنسا مثلا اي مريض يطلب موعدا للتشخيص ضبطه يكون في حدود ال6 أشهر والجميع يعلم ذلك، وهذا الامر ينسحب حتى على أقسام الاستعجالي ( في فرنسا أقسام الاستعجالي تستقبل الحالات الاستعجالية فقط واي مريض حالته يمكنها الانتظار يتم ارساله للعيادات الخارجية) في الوقت الذي في تونس يتم قبول جميع المرضى في الاستعجالي مهما كانت حالته ووضعه. والحالات الاستعجالية يتم أخذها بعين الاعتبار في المستشفيات التونسية ولدى طب الاختصاص استنادا على التشخيص الذي يقوم به الطب العام في جهته. التقليص في المواعيد إلى النصف ممكن وعن بون الاختلاف في مستوى الصحة العمومية والخدمات الصحية المقدمة من قبل المستشفيات في جهات الداخل ومستشفيات العاصمة والجامعية بصفاقسوالمنستير وسوسة قالت مديرة الصحة العمومية ان ذلك موجود في جميع أنحاء العالم وتونس لا تمثل الاستثناء في ذلك. واقرت بالفرق بين مستوى الصحة في الجهوي والجامعي واوردت ان الصحة العمومية توجهت في اطار محاولات التخفيف من تلك الفوارق الشاسعة حسب تقييم المرضى الى تركيز شراكات بينها، شراكة بين المستشفيات الجهويات القريبة من بعضها وبينها وبين المستشفى الجامعي. ومن المهم حسب تقديرها ان يعلم المريض التونسي انه لنا اكثر من مستوى في الصحة العمومية، فيوجد مستوصفات ومستشفيات محلية ومستشفيات جهوية فيها جراحين وبعض اطباء الاختصاص ومستشفيات جامعية. وبينت ان ما انطلقت وزارة الصحة في العمل عليه منذ سنوات هو تدعيم الاختصاصات في عدد من الجهات ففي مستشفى جندوبة الذي تم اخذه كمستشفى نموذجي مثلا يتواجد اليوم فريق من اطباء جيد جدا رغم ان بعض الاختصاصات مازالت تعاني من النقص على غرار اختصاص القلب والشرايين (2 اطباء) ولا وجود لغرفة قسطرة بعد في المستشفى.. وعديد الاختصاصات مثلا في مستشفى القصرين اصبحت بمستوى جامعي على غرار اختصاص المعدة وطب التوليد والنساء.. وفي سيدي بوزيد وزغوان وزارة الصحة بصدد التحسن في الخدمات المقدمة ليكون في مستوى جامعي.. هذا فضلا عن ان وزارة الصحة منذ سنتين قامت بالتوجه نحو تقسيم البلاد الى 4 جهات كل جزء تابع لمستشفى جامعي صفاقس، المنستير وسوسة وتونس العاصمة.. وكل كلية تقوم بالعمل على النهوض بالمستوى الصحي في عدد من المستشفيات تونس مثلا تعمل على مستشفيات نابل وزغوان وجندوبة وباجة وبنزرت وسوسة تعمل على مستشفى القصرينوسيدي بوزيدوالقيروان الذي اصبحت جميع اقسامه جامعية ويضم اليوم اكثر من 60 طبيبا مختصا التدخل سيكون على المستوى البنية التحتية سيتم الانطلاق في تركيز مستشفى جديد مع عدم التخلي على المستشفى القديم لقيمته المعنوية ابن الجزار فتاريخيا ابن الجزار هو اول الاطباء الذي قام بتركيز فكرة الاقامة في المستشفى والتركيز في جهة القيروان سيكون على المعتمديات سيدي عمر بوحجلة والعلا وحاجب العيون وحفوز... 8 اختصاصات حياتية.. وإضافات جديدة يصنف اختصاص التخدير والإنعاش والجراحة وطب النساء والتوليد وطب العظام والمفاصل وطب الأطفال واختصاص الأشعة وأمراض القلب والشرايين والإنعاش الطبي.. كاختصاصات حياتية لا يمكن دونها أن يقدم المستشفى على اختلاف أصنافه الخدمات الصحية التي ينتظر أن يوفرها للمواطن.. ويضطر المواطن أمام النقص المسجل في أطباء الاختصاص في مناطق الوسط والشمال والشمال الغربي والجنوب للانتقال لمسافات تتجاوز في الغالب ال200 كيلومتر من اجل الانتفاع بخدمات هذه الاختصاصات. وفي اطار برنامج وزارة الصحة العمومية لتحسين مستوى خدماتها والتقليص من الفوارق بين الجهات قامت باضافة اختصاص الجلدية وعلم النفس وتنسيب اختصاص العيون في برنامج دعم الاختصاصات الذي انطلقت فيه منذ 2014. ويتواصل هذا الاجراء مبدئيا ل4 سنوات وعلى اثر النتائج التي سيحققها سيتم اما المواصلة فيه او إنهائه. تدعيم طب الاختصاص في اطار تدعيم طب الاختصاص داخل المستشفيات الجهوية قامت الوزارة في الدورة الماضية 2017 بزيادة 120 خطة اضافية في اطباء الاختصاص تم توجيهها كلها للمستشفيات في الجهات اي ان الاطباء الذين يتم تكوينهم في اختصاص بعد اتمامه لمرحلة التكوين ينتقل طبقا لتعهد مسبق بينه وبين الوزارة الى احد الجهات المعنية بالنقص في الاختصاصات الحياتية الطبيب يقوم باختيار الجهة في بداية سنوات تخصصه لمدة بين 4 و5 سنوات حسب مدة الاختصاص. وهذا الدعم في الاختصاصات في المستشفيات الجهوية التي تعاني من نقص سيكون كفيلا حسب مدير الصحة العمومية الهدف منه الى التخفيض في مدة المواعيد الى النصف، واكثر من ذلك في الاختصاصات ذات الاولوية. واعتبرت ان محدثتنا طب الاختصاص في الجهات بصدد التحسن وبصفة ملحوظة، رغم ما يقال حول مغادرة الاطباء (مغادرة غير دائمة) وحسب جدول الوزارة فالنقص مسجل في بعض الاختصاصات فقط فالى جانب الأشعة والإنعاش والتبنيج (النقص فادح فيها) نجد طب العيون والقلب والشرايين وطب الأطفال. واذا ما تم معاينة عدد اطباء الاختصاص خلال السنوات الاخيرة يمكن ملاحظة ان الوضع بصدد التحسن حيث ضاعفت وزارة الصحة خلال السنوات الاخيرة في انتداباتها ففي 2010 مثلا كان لنا264 طبيب اختصاص في مستشفياتنا تطور في 2013 الى 652 ليتضاعف في 2017 الى 1052 طبيب اختصاص واطباء جامعيين. في عدد من الجهات هناك اختصاصات لازمة حياتية غير موجودة الصحة بصدد تغطية الحاجة فيها بالتداول مع توجهها في نفس الوقت نحو سد الشغورات فيها. فمثلا في توزر ينتقل فريق من الاطباء بصفة دورية من تونس العاصمة وفي تطاوين وقبلي تم تغطيتها باطباء الاختصاص مع امكانية يسجل نقص في يوم او يومين من الاسبوع لكن الاكيد ان هناك تغطية بنسبة 90 بالمائة من الطلبات على اطباء الاختصاص. غلق باب الانتداب بالوظيفة العمومية يعمق الأزمة المواعيد لا تخضع فقط للطبيب وإنما يحددها في جانب كبير منها الإطار شبه الطبي والتجهيزات فالصحة هي شبكة كل حلقة فيها محددة، اي ان تعطلا في احدى حلقاتها يؤثر وبصفة مباشرة على الاخرى بما في ذلك المواعيد والخدمات الصحية. وفي هذا السياق بالذات اعتبرت نبيهة البرصلي فلفول مديرة الصحة العمومية ان تدعيم المستشفيات بالإطار شبه الطبي اليوم أصبح امرا ملحا فقد بدا الشعور بفداحة نقصه يتعمق، خلال السنتين الماضيتين على خلفية غلق باب الانتداب في الوظيفة العمومية تم تمكين وزارة الصحة من عدد بسيط ليس في المستوى الذي تحتاجه حيث لا يتم تعويض كل من يتحصل على التقاعد او يغادر المستشفيات العمومية في اطار التعاون الفني او الانتقال النهائي، وما زاد الوضع سوء حسب رايها هو التوجه العام داخل الوزارة وضمن برامج الحكومة الى التوسعات داخل المستشفيات عبر بناء اقسام جديدة واضافة تخصصات في اطار التطوير والتدعيم وهو ما يتطلب بدوره اطارا شبه طبي.. وقالت برصلي فلفول "نحن اليوم في حاجة كبيرة للإطار شبه الطبي، والفريق الموجود اليوم بصدد العمل أكثر من طاقته.. وهو ما يؤثر على نوعية الخدمات بالضرورة".. ففي أقسام الاستعجالي بمستشفياتنا التونسية بصدد القيام ب 6 مليون و500 عيادة في السنة على 186 قسما استعجاليا ما يعتبر ضخما جدا مقارنة بعدد السكان الذي هو في حدود ال11 مليونا في الوقت الذي نجد ان فرنسا مثلا تقدم في 10 مليون عيادة استعجالية ل60مليون ساكن.. اذن فبقراءة سطحية يمكن ان نتاكد ان أقسام الاستعجالي تجاوزت طاقة عملها وهذا ما ينجر عنه ترد في مستوى الخدمات في الوقت الذي كان من المفروض ان تقدم نفس الخدمات في المستوى الأول للصحة داخل المستوصفات والمستشفيات المحلية.. وهنا فإن الصحة العمومية مطالبة بالتوجه نحو تحسين مستوى الخدمات في الخط الاول للخدمات الصحية بتركيز خدمات استعجالية في المستوصفات والمستشفيات المحلية.
