La pénurie des médicaments est un phénomène qui sévit dans beaucoup de pays même les plus riches. En Tunisie, il s'est aggravé par les déséquilibres financiers et la mauvaise gouvernance du système de santé. La crise actuelle du médicament n'est toujours pas totalement résolue. Les ruptures conjoncturelles sont des symptômes graves et persistants de problématiques désormais structurelles. La crise a atteint son paroxysme en 2018 et elle continue à sévir avec des périodes de relative accalmie. Depuis des années, consommateurs et professionnels de la santé pointent du doigt la rareté, voire l'absence totale de quelques médicaments, principalement importés, des pharmacies et des hôpitaux. Les syndicalistes et les officines et de la Pharmacie centrale de Tunis (PCT) ne cessent d'altérer sur la baisse constante du stock stratégique des médicaments et de l'absence, bien réelle, de certains médicaments du marché. La centralisation des importations par la PCT a, depuis de longues années, « assuré la stabilité du secteur en garantissant la disponibilité des médicaments, leur contrôle, et la maîtrise de l'augmentation des prix grâce à un système de compensation, qui a permis un maintien des prix relativement bas de médicaments vitaux importés. Cependant, il semblerait que ce système touche aujourd'hui ses limites», selon l'Institut tunisien des études stratégiques. Facteurs multiples L'augmentation de la demande est toutefois loin d'être le seul facteur pouvant expliquer cette crise. La dépréciation du dinar tunisien, la régression du stock en devises et la crise des caisses sociales et des institutions publiques en général, sont autant de facteurs qui ont contribué à accentuer la pénurie des médicaments en Tunisie. Ainsi, les hôpitaux et les caisses qui ont failli à leurs engagements de paiement envers la PCT, se trouvent elles-mêmes dans l'incapacité de payer ces dettes envers les fournisseurs internationaux, sont, aujourd'hui, pointés du doigt comme étant parmi les principaux responsables de la crise. Dans son analyse sur la pénurie des médicaments publié fin 2019, le Conseil national de l'ordre des pharmaciens en Tunisie (Cnopt) indique que la Tunisie vit une crise sans précédent en matière de rupture d'approvisionnement en médicaments, appelant toutefois les pouvoirs publics à activer les décisions prises lors du Conseil ministériel tenu en 2018 visant essentiellement à apporter les liquidités nécessaires à la PCT pour la sortir de sa crise financière. Outre la crise financière de la PCT, s'ajoutent des facteurs liés à la gouvernance au niveau des hôpitaux où le nombre de pharmaciens est insuffisant et où les structures surtout de première ligne sont dépourvues d'application informatique. Cette analyse a mis également l'accent sur les conséquences fâcheuses de la pénurie des médicaments sur la santé publique, surtout quand il s'agit de médicaments dits d'intérêt thérapeutique majeur, c'est-à-dire ceux dont l'indisponibilité même transitoire ou partielle est susceptible d'entraîner une mise en jeu du pronostic vital et pour lesquels il n'y a pas d'alternative thérapeutique. Le Cnopt a mis, aussi, en garde contre la perturbation de l'accès aux soins d'une manière équitable et le risque de disparité entre les officines. Dans le même sillage, l'Agence de notation financière «PBR Rating» précise dans son analyse élaborée en 2019 sur cette crise des médicaments en Tunisie, que «l'ampleur de cette pénurie ne peut être considérée comme un événement ponctuel, cette dernière est examiné selon un processus progressif. Les premiers symptômes sont apparus au dernier trimestre 2017. Faute de mesures radicales et efficaces, et du fait également d'une conjonction de diverses défaillances et de facteurs défavorables, ce processus a abouti à la plus grave pénurie de médicaments enregistrée dans le pays». La PCT, en l'occurrence, a subi l'ensemble des défaillances des autres chaînons du dispositif d'approvisionnement et de distribution des médicaments, impactant ainsi sa situation financière et sa capacité à jouer son rôle au sein dudit dispositif. Circuit de distribution privé D'après les statistiques fournis dans cette analyse, le marché du médicament en Tunisie était de l'ordre de 2.3 milliards de DT, en 2017, répartis comme suit : -47.5% : importations de la PCT (monopole) -52.5% : production locale de médicaments La PCT est le fournisseur exclusif des établissements de santé publics et parapublics, que ce soit pour les médicaments importés mais également pour les médicaments produits localement : 76% des médicaments «hospitaliers» proviennent des importations, donc de la PCT et 24% des producteurs locaux qui passent par la PCT. L'essentiel du marché du médicament est écoulé à travers le circuit de distribution privé : 75% soit 1.705 MDT sous forme de ventes de médicaments à travers les officines et les établissements privés et 25% soit 575 MDT consacrés aux ventes de médicaments à travers le secteur hospitalier public. La PCT est par conséquent chargée de l'approvisionnement de 47.5% du marché du médicament dans son ensemble en Tunisie et de 100% de l'approvisionnement du secteur public. Enfin, la PCT est chargée du suivi des stocks de sécurité (3 mois de consommation) des médicaments, notamment vitaux, à travers toutes ses antennes de stockage régionales. Le secteur privé accapare 75% des ventes de médicament en Tunisie. Il joue le rôle principal dans la distribution de médicaments à travers les 1.500 officines pharmaceutiques réparties sur le territoire. Actuellement, l'industrie pharmaceutique tunisienne compte 35 unités de fabrication de médicaments à usage humain. Des unités filiales de laboratoires étrangers (Sanofi, Novartis, Pfizer, Astra Zeneca, Pierre Fabre, GSK...), d'autres promues par des investisseurs tunisiens (Adwya, Teriak, Medis, Saiph, Opalia, Unimed...). «Un secteur relativement atomisé, le leader du marché officine ne dépassant pas les 10% de parts de marché. La production locale de médicament parvient désormais à couvrir plus de la moitié des besoins du marché du médicament, avec un taux de couverture de 52.5%, en 2017». Par ailleurs, le secteur pharmaceutique tunisien est une industrie dont l'orientation à l'export évolue progressivement, avec 17% des ventes en 2018 (164 MDT). Des exportations en hausse significative (+18%/an depuis 2012) essentiellement orientées vers les pays du Maghreb. Pour sa part, le secteur pharmaceutique privé table sur un volume d'investissements dans les capacités de production moyennant 900 MD à l'horizon 2023, outre la mise en place de 5 nouvelles unités de production. L'objectif étant aussi de relever le défi de l'exportation pour atteindre 520MD en 2023. Enjeu vital Un dialogue avec les pouvoirs publics est nécessaire afin de «faire évoluer un cadre réglementaire jugé inadapté et pénalisant pour de nombreux acteurs à différents niveaux. A la tête des problématiques se trouve la pérennité financière des caisses sociales et leur réforme, le retour à une culture de la performance dans toute la sphère publique et en particulier dans le système hospitalier est un autre enjeu majeur. Un enjeu vital lorsqu' on constate que l'impact de ces défaillances financières est une rupture de l'approvisionnement en médicaments du pays». Les données chiffrées montrent que la pénurie du médicament importé, enregistrée en 2018, a concerné 365 médicaments destinés au secteur hospitalier public, soit 39.3% du total et 444 médicaments destinés au secteur officinal privé, soit 34.2% du total. La pénurie a davantage touché le secteur public : 1/3 des médicaments en rupture en moyenne entrer les années 2017 et 2018. Le circuit privé a également été fortement touché, mais dans une moindre ampleur : 26% de médicaments manquants en moyenne en 2017, 28% en 2018. La rupture dans le secteur privé a été davantage progressive atteignant son pic au 2.T 2018 «Ce décalage public-privé s'explique principalement par le volet financier. Pour les importations «officinales», la PCT ne joue qu'un rôle d'intermédiaire entre le fournisseur et le client final (distributeur privé) qui honore ses engagements de paiements. Ce sont les opérateurs privés qui ont permis à la PCT d'assurer la viabilité et la pérennité de son activité durant cette période». La décélération de la pénurie a commencé en avril-mai 2018. Cette période correspond à la prise de mesures visant en particulier à améliorer la visibilité sur la situation financière (trésorerie) de la PCT. Des mécanismes de remboursement régulier de la Cnam (20 MDT/mois) et du secteur hospitalier ont été notamment mis en place. De plus, la PCT a eu accès à des lignes de financement de l'ordre de 400 MDT auprès d'un pool bancaire. «Des mesures qui ont été perçues par les fournisseurs étrangers comme une amélioration de la visibilité sur l'évolution de la solvabilité de la PCT permettant une reprise progressive des approvisionnements». S'agissant de la pénurie de médicaments produits localement, cette catégorie est principalement à imputer aux défaillances de production (et d'approvisionnement en matières premières) des acteurs locaux et au système de planification des approvisionnements des hôpitaux. Faute de planification efficace (interne) dans les hôpitaux, la PCT se charge de planifier leurs besoins d'une année à l'autre. Des tentatives de laisser aux hôpitaux la gestion de leurs commandes en 2015-2016 avaient abouti à des surestimations (des pertes) de stocks. Pour la pénurie des médicaments importés, la PCT a en effet subi des suspensions de livraison de médicament en raison des retards de paiement excessifs et du manque de visibilité de ses fournisseurs sur un rétablissement de sa solvabilité. D'autres éléments ont contribué à l'aggravation des ruptures d'approvisionnement, «à l'instar de l'aspect psychologique pour un produit aussi sensible que le médicament, générant des réflexes de surconsommation par anticipation des ruptures. De même, les opportunités procurées par un marché déséquilibré sont également saisies par des opérateurs peu scrupuleux, spéculant sur la rareté, pour provoquer une flambée illicite des prix ». Aussi, le phénomène récurrent dans les régions frontalières, la contrebande de médicaments ont contribué aux distorsions d'approvisionnement du marché. « Les niveaux élevés de compensation des prix sur la plupart des médicaments rendent ce trafic vers les pays voisins fortement lucratif ». En définitive, le problème de la pénurie des médicaments en Tunisie est dû à la défaillance des mécanismes de financement du circuit public du médicament (PCT, hôpitaux, Cnam). «Bien évidemment, la « mère » des solutions pour rétablir une fluidité financière au sein de la filière de santé publique est la réforme des caisses de sécurité sociale, la planification et la décentralisation des besoins des hôpitaux, l'établissement d'un dialogue public-privé dans une logique constructive et la révision progressive des mécanismes de mise en place de la compensation.
