Depuis près d'une année, des informations ne cessent de circuler sur un problème inquiétant d'approvisionnement en médicaments. Une pénurie observée tant au niveau de l'hôpital public que du côté des officines. Dans ce contexte, la Pharmacie centrale de Tunisie (PCT) a été particulièrement pointée du doigt à cause de son rôle atypique d'importateur exclusif du médicament, sa place centrale et exclusive dans l'approvisionnement des structures de santé publiques et parapubliques et sa responsabilité dans la gestion des stocks de sécurité du pays. Pour revenir sur les causes de cette pénurie et, plus globalement, sur les défaillances de tout un système, PBR Rating, une agence de notation financière, des recherches et des analyses sur différents secteurs d'activité économiques, vient de réaliser une étude qui a duré près de 6 mois sur «le médicament en Tunisie, de l'approvisionnement à la distribution : immersion au cœur des failles et disfonctionnements d'un système». Le marché du médicament en chiffres En 2017, le marché du médicament en Tunisie était de l'ordre de 2.3 milliards de dinars qui sont divisés comme suit : 1,1 milliard de dinars (soit 47,5%) sont destinés aux importations de la PCT contre 1,2 milliard de dinars (soit 52,5%) pour la production locale de médicaments. 76% des médicaments «hospitaliers» proviennent des importations (donc de la PCT) contre 24% qui proviennent des producteurs locaux qui passent aussi par la PCT. L'essentiel du marché du médicament est écoulé à travers le circuit de distribution privé. Les officines et les établissements privés assurent la vente de 75% des médicaments (soit 1.705 millions de dinars) alors que le secteur hospitalier public n'assure que la vente de 25% (soit 575 millions de dinars). La PCT est, par conséquent, chargée de l'approvisionnement de 47,5% du marché du médicament dans son ensemble et de 100% de l'approvisionnement du secteur public, puisqu'elle est le fournisseur exclusif des établissements de santé publics et parapublics, que ce soit pour les médicaments importés mais également pour les médicaments produits localement. La PCT, une situation financière tendue Le système de compensation des prix de médicaments génère une perte sèche pour la PCT qui se chiffre désormais en centaines de millions de dinars : 210 MDT sur l'exercice 2018. Cette subvention est assumée intégralement par la PCT qui ne dispose d'aucun soutien financier pour l'y aider. Avec l'accroissement du poids de la compensation, fortement corrélé à la dépréciation du dinar vs l'euro, la rentabilité opérationnelle de la Pharmacie centrale se dégrade d'année en année. Dans ce contexte difficile et grave, la PCT affiche des délais de paiement fournisseur moyen de 350 jours d'achats en 2017 contre des délais contractuels de 180 jours. Une situation qui s'est encore aggravée en 2018 et qui a provoqué des ruptures ou des limitations régulières d'approvisionnement de la part de ses fournisseurs étrangers en attente. Ces retards de paiement ne sont pas un choix mais découlent des tensions de trésorerie de la société. Pour les ventes dans le secteur privé, elles se font quasiment au comptant et n'affichent pas de problème particulier en matière de recouvrement alors que celles réalisées dans le secteur public affichent des retards de paiement considérables. Fin 2018, les impayés issus du secteur public ont atteint 920MDT, soit 1 an et 4 mois du chiffre d'affaires du secteur public ; la moitié de ces impayés provenant des structures hospitalières publiques, l'autre des caisses d'assurances sociales et de la Cnam… Des tensions qui aboutissent à des retards de remboursement auprès des hôpitaux et des autres prestataires. La PCT se situe, donc, au bout de cette chaîne de défaillances de paiements et d'impayés et se voit dans l'impossibilité d'honorer ses engagements auprès de ses fournisseurs. Ce mécanisme destructeur paraît difficilement récupérable sans une injection de nouveaux fonds dans le circuit de financement du système dans l'attente d'une réforme en profondeur de tout le dispositif de protection sociale. L'ampleur de cette pénurie… L'étude indique que le nombre de références importées par la PCT pour le secteur public est de 930 contre 1.300 pour le secteur privé en 2018, tout en rappelant que le nombre de références total disponible dans le secteur officinal privé est estimé entre 10.000 et 13.000. La pénurie du médicament importé a atteint un pic au cours des mois de mai et de juin 2018 et a concerné 365 médicaments destinés au secteur hospitalier public soit 39,3% du total et 444 médicaments destinés au secteur officinal privé soit 34,2% du total. La pénurie a davantage marqué le secteur public : 1/3 des médicaments en rupture en moyenne sur les années 2017 et 2018. Les ruptures ont été significatives dans ce secteur dès les premiers mois de 2017. Le circuit privé a également été fortement touché mais dans une moindre mesure : 26% de médicaments manquants en moyenne en 2017, contre 28% en 2018. La rupture dans le secteur privé a été davantage progressive atteignant son pic pendant le deuxième trimestre 2018. Ce décalage public-privé s'explique principalement par le volet financier. Pour les importations «officinales», la PCT ne joue qu'un rôle d'intermédiaire entre le fournisseur et le client final (distributeur privé) qui honore ses engagements de paiement. Ce sont les opérateurs privés qui ont permis à la PCT d'assurer la viabilité et la pérennité de son activité durant cette période. La décélération de la pénurie a commencé en avril-mai 2018. Cette période correspond à la prise de mesures destinées en particulier à améliorer la visibilité sur la situation financière (trésorerie) de la PCT. Des mécanismes de remboursement régulier de la Cnam (20MDT/mois) et du secteur hospitalier ont été notamment mis en place. De plus, la PCT a eu accès à des lignes de financement de l'ordre de 400MDT auprès d'un pool bancaire. Des mesures qui ont été perçues par les fournisseurs étrangers comme une amélioration de la visibilité sur l'évolution de la solvabilité de la PCT permettant une reprise progressive des approvisionnements. Fin 2018, la rupture pour le secteur public concernait 22% des médicaments et 16% pour le secteur privé. Le rétablissement de la situation des impayés de la PCT vis-à-vis de ses fournisseurs est annoncé pour le troisième trimestre 2019. En espérant que des mécanismes structurels soient rapidement mis en place pour garantir la solvabilité de la PCT à long terme et lui permettre de remplir pleinement sa mission. Des solutions pourraient être apportées… L'étude a, en effet, expliqué les raisons de la plus grave pénurie de médicament en Tunisie par cinq causes principales auxquelles les analystes de PBR Rating tentent de répondre. Tout d'abord les mécanismes de financement du circuit public du médicament (PCT, Hôpitaux, Cnam); bien évidemment, la mère des solutions pour rétablir une fluidité financière au sein de la filière de santé publique est la réforme des caisses de sécurité sociale. Dans l'intervalle, la restauration de la trésorerie de la PCT passera par une injection de fonds significative dans la filière de santé publique afin d'apurer au maximum les soldes cumulés d'impayés. Ensuite, rétablir un cycle d'exploitation normalisé dans la filière qui passe par davantage de rigueur dans la gestion des établissements publics. Aussi, la pérennité de la situation financière de la PCT passe par une révision du mécanisme de compensation qui consiste à collaborer avec l'industrie locale pour qu'elle oriente ses investissements dans la production des médicaments fortement compensés, ce qui semble une piste logique. Cette pénurie est expliquée, également, par le manque de visibilité et les défaillances de planification des besoins en médicaments. En effet, le système de la santé publique en Tunisie mérite davantage de rigueur et une meilleure organisation. La planification des besoins des hôpitaux devrait être décentralisée (la PCT s'en charge actuellement) auprès de chaque entité après mise en place d'outils IT, de ressources, de processus adéquats et de mécanismes de contrôle. Troisièmement, ce sont les capacités de production locales (défaillance de certains producteurs, réactivité insuffisante…) : le dialogue public-privé semble être établi dans une logique constructive avec des convergences de vue. Le secteur industriel privé affiche une volonté d'investissement et de développement de son industrie. Ce dialogue devrait aboutir à une meilleure coordination des acteurs de la filière pour mieux répondre aux besoins et mieux adapter les capacités de production. Pour le non-respect des niveaux minimum de stocks par la chaîne de distribution privée, l'étude recommande le contrôle et l'application de sanctions. Le nombre de grossistes répartiteurs (environ 60) est jugé excessif selon certains opérateurs et un grand nombre d'entre eux ne disposent pas d'une assise financière suffisante. Une révision des conditions d'exercice de cette activité sensible, imposant un minimum de moyens et une plus grande responsabilisation, devrait être envisagée. Finalement, pour les irrégularités du marché (surconsommation, contrebande…), il faut réviser progressivement les mécanismes de mise en place de la compensation, en particulier sur les médicaments fortement compensés. Cette mesure reste l'une des solutions pour limiter ces distorsions du marché.
