La pénurie des médicaments fin 2018, on s'en souvient. Pour la première fois, les Tunisiens subissaient de plein fouet les conséquences dramatiques du dysfonctionnement d'un modèle à bout de souffle. La crise est finalement surmontée pour cette fois-ci. Mais sommes-nous prémunis d'une nouvelle rupture de médicaments ? C'était le tollé. La santé des Tunisiens était en péril. Dès l'été 2018, médecins et médias alertaient sur le manque inquiétant au niveau de l'approvisionnement en médicaments. Dans les hôpitaux publics, professionnels de la santé n'ont pas manqué de manifester leur désarroi face à une situation inédite. On se rappellera des listes de médicaments introuvables sur le marché, publiées sur les réseaux sociaux. Une récente étude réalisée par PBR Rating sur le secteur pharmaceutique en Tunisie estime que l'ampleur de cette pénurie ne peut être considérée comme un événement ponctuel, mais doit s'analyser à travers un processus progressif. C'est au dernier trimestre de 2017 que les premières prémices sont apparues. Pour PBR Rating, faute de mesures radicales et efficaces prises à temps, et du fait également d'une conjonction de diverses défaillances et de facteurs défavorables, ce processus a abouti à la plus grave pénurie de médicaments enregistrée dans le pays. L'agence de notation décortique les causes de cette pénurie et fait la lumière sur les défaillances de tout un système, pourtant vital…
Un cercle vicieux En premier lieu, la situation financière, le moins qu'on puisse dire, tendue au sein de la Pharmacie centrale de Tunisie. L'impact direct des défaillances financière de la PCT est une rupture de l'approvisionnement en médicaments du pays. Ce qui constitue un enjeu majeur. Sur l'exercice 2018, les pertes sèches de la Pharmacie centrale se sont chiffrées en centaines de millions de dinars (210MDT). Pour cause le système de compensation des prix du médicament assumé intégralement par la PCT. Et avec l'accroissement du poids de la compensation, corrélé à la dépréciation du dinar face à l'euro, la rentabilité de la PCT s'est dégradée d'année en année, relève l'étude.
PBR Rating précise que près de 80% des achats de la PCT sont libellés en euros, de même que l'essentiel de son compte fournisseur. Ce dernier dépasse les 1.1MdDT fin 2017 soit +75% comparativement à 2015, tandis que les achats sur cette même période n'ont évolué que de +12%. Par conséquent, la forte hausse des volumes du compte fournisseur provient essentiellement des rallongements imposés aux fournisseurs ; qui plus est, dans un contexte de dévaluation du dinar et donc de réévaluation à la hausse de ces créances. Situation inextricable donc à la Pharmacie centrale qui affiche des délais de paiement fournisseur moyen de 350 jours d'achats en 2017 contre des délais contractuels de 180 jours (en général). Une situation qui s'est encore aggravée en 2018 et qui provoque des ruptures ou des limitations régulières d'approvisionnement de la part de ses fournisseurs étrangers en attente.
Ce sont surtout les ventes réalisées avec le secteur public qui affichent des retards de paiements considérables, confirme l'enquête. A fin 2018, les impayés issus du secteur public ont atteint 920MDT soit 1 an et 4 mois du CA du secteur public ; la moitié de ces impayés provenant des structures hospitalières publiques, l'autre des caisses d'assurances sociales et de la CNAM. Il s'agit en effet d'un cercle vicieux, puisque les caisses de sécurité sociales cumulent des déficits record qui se répercutent sur les flux financiers de tout un système. Sachant que la trésorerie excédentaire de la CNAM est ponctionnée pour payer les pensions. Au final la Caisse se retrouve elle-même sous tension. Des tensions qui aboutissent à des retards de remboursement auprès des hôpitaux et des autres prestataires. La conséquence de tous ses déséquilibres : la Pharmacie centrale se situant au bout de cette chaîne de défaillances de paiements et d'impayés, se voit dans l'impossibilité d'honorer ses engagements fournisseurs.
Par ailleurs, le cadre mis en place par les pouvoirs publics pour centraliser les importations et la gestion des stocks de sécurité n'a pas pu empêcher la crise. A son plus haut (entre mai et juin 2018), la pénurie des médicaments importés par la PCT, a concerné 39,3% des médicaments destinés au secteur public et 34,2% des médicaments destinés au secteur privé. La PCT avait subi des suspensions de livraison de médicament en raison des retards de paiement excessifs et du manque de visibilité de ses fournisseurs sur un rétablissement de sa solvabilité. Une pénurie qui a aussi touché les médicaments produits sur le marché local, à cause de défaillances de production et d'approvisionnement en matières premières ou de problématiques de ressources financières.
Les 5 causes de la pénurie L'étude relève que les raisons de la plus grave pénurie de médicaments en Tunisie s'explique par 5 causes principales : les mécanismes de financement du circuit public du médicament (PCT, Hôpitaux, CNAM), le manque de visibilité et les défaillances de planification des besoins en médicament, les capacités de production locales (défaillance de certains producteurs, réactivité insuffisante …), le non-respect des niveaux minimum de stocks par la chaîne de distribution privée (grossistes et officines) et enfin les irrégularités du marché notamment la surconsommation et la contrebande.
Des mesures qui rassurent Toutefois, PBR Rating démontre que la Tunisie a pris des mesures urgentes afin d'améliorer la situation et cela se répercutera positivement sur l'approvisionnement du pays en médicaments. D'ailleurs, la précédente pénurie a pu être endiguée justement à cause de la prise de mesures destinées en particulier à améliorer la visibilité sur la situation financière de la Pharmacie centrale. L'étude ajoute que des mécanismes de remboursement régulier de la CNAM (20MDT/mois) et du secteur hospitalier ont été notamment mis en place. De plus, la PCT a eu accès à des lignes de financement de l'ordre de 400MDT auprès d'un pool bancaire. Ainsi, toutes ces mesures entreprises par la Tunisie ont été perçues par les fournisseurs étrangers comme une amélioration de la visibilité sur l'évolution de la solvabilité de la PCT permettant une reprise progressive des approvisionnements. Le tableau n'est donc pas tout noir. Les indicateurs se remettent au vert et les améliorations sont visibles aujourd'hui.
Mais la méfiance reste de mise, la crise des médicaments n'étant toujours pas totalement résolue. PBR Rating explique que les ruptures conjoncturelles sont des symptômes graves et persistants, de problématiques désormais structurelles. Cependant, les réformes en cours peuvent sauver la donne, si tout venait à se mettre en place rapidement, d'autant que le secteur privé est désormais le poids lourd de la filière du médicament dans le pays. Ce qui pourrait à moyen terme dynamiser la distribution et la production des médicaments.
