Trois mois après la mise en chantier de la réforme de l'assurance-maladie, les adhérents contestent la restriction du remboursement aux ordres des prestataires conventionnés et exigent que la CNAM rembourse toutes les prestations afférentes aux 24 Affections Prises en Charge Intégralement, alors que l'administration de la CNAM peine à réunir l'unanimité des corporations. - Mal informés, mal orientés, ils ne savent pas à qui s'adresser. - Confusion autour des médicaments génériques.
Trois mois après l'entrée en application de la nouvelle réforme d'assurance-maladie, les assurés sociaux attendent toujours ses éventuels bienfaits. Pour le moment, ils n'en ressentent, semble-t-il, que les déboires. Les affiliés sont presque unanimes pour dire que la majorité des agents d'accueil de la Caisse Nationale d'Assurance-Maladie « CNAM » ne maîtrise pas suffisamment les modalités de prise en charge et que l'information fiable n'est pas généralement disponible. En plus, les assurés sociaux ne parviennent pas à admettre qu'ils ne peuvent plus s'adresser au prestataire de soins de leur choix mais qu'ils doivent se restreindre à la liste des corporatistes conventionnés avec la caisse. Pourtant, leur cotisation est obligatoire et a été sensiblement relevée. Et comme ce choix relève d'un certain « feeling » de confiance, les patients n'acceptent pas de bon cœur cette restriction et une bonne partie la rejette ouvertement la qualifiant « d'un retour sur les acquis sociaux ». Les observateurs relèvent, toutefois, que l'éventail des pathologies prises en charge a été élargi et que l'incorporation du suivi de grossesse et de l'accouchement constitue la principale nouveauté de cette première étape de la réforme. Du côté des praticiens, les réactions varient suivant les régions et les corporations. Une bonne partie des cabinets de radiologie, des laboratoires d'analyses médicales, des centres de rééducation, des cliniques, des médecins généralistes et même des pharmaciens, est conventionnée. Par contre, les médecins spécialistes libéraux des grandes villes rechignent à se conventionner. Sur le Grand Tunis, le taux de conventionnement de cette corporation n'a pas atteint 10 %. Ces réserves ont créé un malaise dans la relation entre la CNAM et ses affiliés qui sont soucieux de disposer d'un plus large éventail de prestataires de services - et notamment des médecins spécialistes- à consulter, sinon tous, sans restriction aucune. La CNAM peut, toutefois, se réserver le droit d'avantager les corporatistes conventionnés par un meilleur taux de remboursement. Donc, il paraît que beaucoup de travail reste à faire. Et, c'est pour expliciter les obstacles rencontrés par cette réforme et les différends à gérer que le Temps a réalisé cette enquête:
Du côté du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux : « La CNAM fait des efforts pour palier tous les manquements » Une réunion s'est tenue entre le Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux « STML » et la CNAM pour évaluer les avancées de la réforme de l'assurance-maladie, trois mois après son lancement. Il est à rappeler que le STML est le syndicat des médecins qui a signé la convention sectorielle avec la CNAM (le Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux n'est pas reconnu par la CNAM en tant que négociateur officiel). Lors de cette réunion d'évaluation, l'équipe du STML a insisté sur la nécessité d'améliorer la qualité de l'accueil que doivent observer les agences de la caisse à l'endroit des assurés sociaux. Cet accueil étant la vitrine de la CNAM. La direction de la caisse a assuré l'équipe syndicale que tout sera mis en œuvre pour pallier tout manquement . Elle répondra à toute défaillance de prestation rapportée par le STML dans un bref délai. D'ailleurs, depuis le 1er juillet, plus de trente mille demandes d'APCI ont été déposées aux diverses agences de la CNAM, les deux tiers ont été étudiés. Le reste est en cours. C'est dire l'importance de l'activité. Les études des dossiers des APCI seront accélérées. Des notes de service ont été éditées et affichées à propos des dysfonctions relevées. Les examens de contrôle ne seront plus systématiques, les délais de réponse seront réduits, ainsi que les opérations de facturation qui seront améliorées en cas d'accouchement ou d'intervention chirurgicale. Par ailleurs, la CNAM et le STML s'engagent à améliorer l'information auprès des citoyens et des confrères libéraux usant de tous les moyens disponibles en matière de médias écrits et audiovisuels. L'administration s'engage aussi à mieux sensibiliser les citoyens quant à la date butoir du 30 mars 2008 où ces derniers sont appelés à choisir pour une année leur filière de soins en matière de médecine ambulatoire.
Adhésions Concernant les adhésions à la CNAM, les chiffres montrent que plus de 2500 adhésions ont été effectuées dont 1800 généralistes et 750 spécialistes. Les adhésions des confrères spécialistes dans le grand Tunis restent en deçà des espérances. Elles sont autour de cent. Cette difficulté sera surmontée avec le temps et au vu des acquis nombreux concédés par la CNAM à la profession libérale. Concernant la représentativité syndicale, le STML a déclaré aux autorités 2133 adhésions de médecins pour l'année 2006 dont 1147 généralistes et 986 spécialistes.
Les acquis Les deux parties ont relevé que plusieurs acquis ont été enregistrés dont notamment la révision de la liste des médicaments à accord préalable dans le sens de sa limitation aux médicaments très chers tel que ceux utilisés dans les cancers. La CNAM a appelé le STML à préparer une liste. Une fois acceptée, elle sera transmise par courrier aux confrères libéraux conventionnés et sera notée sur notre site. Les deux parties sont convenues à l'élargissement de la liste des hospitalisations pris en charge par la CNAM, alors que le STML est tenu d'apporter une liste de pathologies prioritaires. D'ailleurs, l'asthme a été ajouté à la liste des APCI : Asthme modéré à sévère selon la classification internationale GINA 2002. Il a été convenu aussi que la durée de prise en charge des APCI annoncée par la CNAM n'est que administrative. Ainsi la reconduction de la prise en charge après dépassement de ce délai est reconduite tacitement sans contrôle médical. Une autre réunion de négociation et d'évaluation est prévue après l'Aïd.
Du côté des affiliés : « A cotisation obligatoire, remboursement systématique » A première vue, les affiliés sont partagés entre l'ignorance de la plupart d'entre-eux des nouveautés introduites par cette réforme et la contestation des autres, notamment ceux qui disposaient, déjà, d'une prise en charge d'une longue maladie auprès de la CNRPS. Ils ont donc leurs idées sur la couverture sociale et crient à l'injustice. Réactions :
Mounir, retraité CNRPS : « Pénalisés par la CNAM » « Nous nous sentons pénalisés par la CNAM. D'une part, l'adhésion à ce régime est obligatoire et, d'autre part, le remboursement est conditionné par le conventionnement du prestataire de services. La CNAM veut que les affiliés sociaux paient les pots cassés du différend qui l'oppose aux corporations. Or, c'est une assurance-maladie et elle est appelée à gérer les différents dossiers de ses affiliés. Il est inadmissible qu'on me refuse le remboursement parce que le prestataire de services n'est pas conventionné. Le remboursement des prestations de soins couvertes par la CNAM est un droit inaliénable des affiliés, quelle que soit la situation du corporatiste médical par rapport à la caisse. Tant que nous sommes des adhérents et que nous payons nos cotisations, la CNAM est en devoir de nous rembourser. »
Raoudha, affiliée CNRPS : « Mon gynécologue n'est pas affilié et je ne sais quoi faire» « Je bénéficie depuis une dizaine d'années de la couverture médicale d'une mutuelle. Elle me rembourse une partie des frais médicaux. La CNRPS me rembourse aussi pour les interventions chirurgicales et les pathologies lourdes. Ainsi, lors de mon premier accouchement, j'ai été remboursée aussi bien par la mutuelle que la CNRPS. Il s'agissait d'une césarienne. Aujourd'hui, je ne sais pas quoi faire. Je n'ai pas trouvé auprès de l'accueil de la CNAM une réponse précise. Mon gynécologue n'est pas conventionné et je ne sais pas si je suis remboursée par la CNAM pour la prochaine césarienne. Le praticien m'a affirmé que je ne pourrai accoucher que par voie de césarienne. Je ne veux pas changer de médecin. J'ai confiance en ses compétences. Mais, je prie les services de la CNAM de faire un plus en matière d'information et de sensibilisation du public. Je m'interroge aussi sur le sort des mutuelles. On nous a certes parlé de conservation des acquis. Mais, qu'en est-il du financement de leurs activités ? »
Rachid, retraité : « Des précisions sur la substitution des médicaments par leurs génériques chez le pharmacien.» « Mon pharmacien m'a expliqué la dernière fois que la CNAM rembourse les médicaments prescrits sur la base du générique le moins-cher. Donc, si mon médecin refuse la substitution, la caisse ne me rembourse pas à concurrence de 100 % même lorsqu'il s'agit d'une pathologie prise en charge intégralement. Pourtant, il m'a expliqué aussi qu'il n'existe pas de texte réglementaire qui autorise les pharmaciens à effectuer cette substitution. En plus, il faut une autorité en matière de pharmacologie pour éditer la liste des substituts autorisés à chaque médicament. Et puis, il faut parfois l'avis du médecin. Je me demande donc sur les raisons qui poussent la CNAM à instituer cette substitution alors qu'elle est objective. A efficacité thérapeutique égale, tout le monde choisit le produit le moins cher. Le produit concurrent est obligé à s'aligner pour conserver sa part du marché. Des précisions de la part des services de la CNAM sont les bienvenus. »
