يدخل نظام التأمين عن المرض في مرحلته الثانية إنطلاقا من 1/7/2008، وقد طلبت إدارة الصندوق من كافة المضمونين الإجتماعيين الإختيار بين ثلاث منظومات علاجية قبل موفى مارس 2008 وهي التالية: - المنظومة العلاجية العمومية والتي بمقتضاها يسمح للمضمون الإجتماعي الذي يختارها بالعلاج في المؤسسات الصحية العمومية والمستشفى العسكري والمؤسسات الراجعة بالنظر إلى الصندوق . - المنظومة العلاجية الخاصة وهي تسمح للمضمون الإجتماعي العلاج في القطاع الخاص ولكن بعد تحديد طبيبا للعائلة يلتزم به جميع أفراد العائلة عند التوجه للمداواة ولا يسمح له بتجاوزه نحو طبيب الإختصاص إلا بعد موافقته ماعدا طب الأطفال وطب النساء وأمراض العيون والأمراض المزمنة . - منظومة استرجاع المصاريف وهي تمكن المضمون الإجتماعي من العلاج في المؤسسات الصحية العمومية وفي القطاع الخاص معا حسب رغبته على أن يدفع مصاريف العلاج والأدوية والأعمال الطبية مسبقا إلى مسدي الخدمات ثم يسترجع نصيبا منها في إطارالنسب المحددة من طرف الصندوق. مع العلم وأن المنظومة العلاجية الخاصة ومنظومة إسترجاع المصاريف تخضع لسقف سنوي واحد يشمل جميع أفراد العائلة لم يحدد إلى الآن قيمته المالية. إختيار مشروط في تقديري إن إختيار المواطن لإحدى المنظومات الثلاث يتطلب شرطين أساسيين على الأقل: ثقة المواطن بمسدي الخدمة الصحية من جهة وإمكانياته المالية من جهة أخرى، فهناك عدد كبير من المواطنين لن يترددوا في إختيارالمنظومة العمومية نظرا لتدني دخلهم الشهري والأريحية في دفع المعاليم التعديلية المستوجبة عليهم في إطار هذه المنظومة باعتبارها محددة بسقف وهو أجرة شهر ونصف من معدل أجورالأجير أو العامل غير الأجير المصرح بها خلال السنة السابقة أو مرة ونصف المبلغ الشهري للجراية إذا كان متقاعدا .وطبقا للفصل 10 من الأمر عدد1367 فإن المضمون الإجتماعي يعفى تماما من تحمل المعلوم التعديلي المستوجب عليه بعنوان مصاريف علاجه وعلاج أولي الحق منه إذا بلغ السقف المذكور أعلاه .وعليه فإن هؤلاء المواطنين مع عائلاتهم لن ينعموا أبدا بمزايا هذا النظام الجديد في إمكانية علاجهم في القطاع الخاص ولن يطرأ جديد على طرق علاجهم القديمة في المؤسسات الصحية العمومية اللّهم إلا إذا وقع تأهيل حقيقي لها. أما الفئات الإجتماعية الأخرى الذي يسمح دخلها التوجه إلى القطاع الخاص فسيعترضها العديد من التساؤلات قبل المضي في هذا الإختيار : كيف لها أن تختار وهي لا تعرف بعد السقف المالي السنوي المخصص لها مع عائلاتها لمصاريف العلاج والأدوية والكشوفات بالأشعة والتحاليل المخبرية؟ تصوّروا وكما يتردد في أوساط الأطباء أن هذا المبلغ سيكون في حدود 150 دينارا في السنة للفرد الواحد من العائلة ؟ ألا يدفع ذلك بالعديد من المواطنين إلى مراجعة حساباتهم والعدول عن إختيار المنظومة الخاصة ومواصلة العلاج في المنظومة العمومية على علاّتها؟ ولو سلمنا أن عددا آخر قام باختيار العلاج بالقطاع الخاص لماذا يجبروا على تحديد طبيب للعائلة بأكملها في المنظومة العلاجية الخاصة؟ لماذا نجبر الزوجة أو الزوج والأبناء على الرضا بالطبيب الذي اختاره المضمون الإجتماعي؟ لماذا لا نترك الإختيار الحقيقي الحر والمسؤول لكل واحد من أفراد العائلة لطبيبه سواء كان طبيبا عاما أو مختصا؟ لماذا نسمح للمريض التوجه مباشرة لأطباء الإختصاص في أمراض العيون وطب الأطفال وطب النساء ولا نسمح له بذلك لبقية أطباء الإختصاص إلا بعد المرور بطبيب العائلة مما يفتح الباب للتجاوزات؟ في تقديري إن العلاقة بين الطبيب والمريض هي علاقة روحية سيكولوجية مبنية على الثقة والتجربة وهي محل أمان للمريض ورأسمال إستثماري للطبيب فلا يمكن تقييدها بإجراءات إدارية وفرضها بقوة القانون وهذا ما أكدته مجلة واجبات الطبيب في بندها العاشر حيث شددت على ضرورة إحترام إختيار المريض لطبيبه في كل مرة أراد العلاج دون قيود أو عراقيل.وفي هذا الإطار لماذا نعاقب المريض بحرمانه من استرجاع مصاريفه إذا توجه لطبيب غير متعاقد مع الصندوق ولكنه محل ثقته ومتعود على العلاج عنده منذ سنين رغم أن هذا المضمون الإجتماعي سيدفع شهريا 6.75 في المائة من دخله الشهري؟ نحن نريد لهذا الإصلاح أن يكون عادلا ومتوازنا ومرنا في فهمه وتطبيقاته العملية حتى يشعر المواطن بإيجابياته ولا يكون كلاّ عليه. إن محاولة إستنساخ تجربة فرنسا الصحية وإسقاطها في واقعنا غير ممكنة فالتجاء فرنسا لطبيب العائلة كان نتيجة حتمية للعدد الكبير(70 في المائة) من الأطباء العاملين في القطاع الخاص بينما نحن في بلادنا يبلغ عدد أطباء الإختصاص 52 في المائة مما ينتج عنه سوء توزيع للعمل العلاجي الطبي بين أطباء الإختصاص والأطباء العامين. مرونة وتبسيط إن تعديل الفصل 11 من الأمر 1367 بعدم إلزامية اللجوء المسبق لطبيب العائلة وإمكانية التوجه لطبيب آخر سواء كان عاما أو مختصا دون إستثناء سيعطي المضمون الإجتماعي ضمانات أكثر لتلقي العلاج المناسب إذا تغيب طبيب العائلة لسبب أو لآخر أوإذا تنقل المضمون الإجتماعي وحده أو مع عائلته (إصطياف، رحلة عائلية....) كما يعطي له حرية أكبر في إختيار طبيبه المختص دون الرجوع إلى طبيب العائلة كما هو الحال الآن في نظام التعاونيات وشركات التأمين. ومن جهة أخرى، أعتقد أن المرونة المطلوبة يمكن أن تنسحب على طريقة الخلاص كل حسب إمكانياته وبموجب الإتفاق المعنوي بين الطبيب والمريض ،كيف ذلك ؟ نحن نعلم أن المنظومة العلاجية الخاصة هي منظومة الطرف الدافع إذ يتم خلاص مقدمي الخدمات الصحية مباشرة من الصندوق ويتولى المنتفع بالعلاج دفع المعلوم التعديلي مباشرة لمقدم الخدمة الصحية ،فلماذا لانمكّن المضمون الإجتماعي من إستعمال الطريقتين في الدفع معا : الطرف الدافع أو إسترجاع المصاريف خاصة إذا علمنا أن السقف للمنظومة العلاجية الخاصة أو منظومة إسترجاع المصاريف هو نفسه ويمكن مراقبته من طرف الصندوق بكل سهولة.وهذا الإجراء سيجعل الأطباء غير المتعاقدين إلى الآن بسبب هذا الإشكال في أريحية أكبر في التعامل مع هذا الصنف من المضمونين الإجتماعيين في المنظومة العلاجية الخاصة. وفي تقديري، إذا لم يقع هذا التعديل فإني أنصح من يرغب العلاج في القطاع الخاص أن يختار نظام إسترجاع المصاريف لأنه يعطيه حرية أكثر في إختيار الطبيب عاما أو مختصا أينما كان في المؤسسات العمومية أو القطاع الخاص دون اللجوء المسبق لطبيب معين كما يضمن الحرية التامة لكل فرد في الأسرة من إختيار طبيبه وتغييره متى شاء. النظام التكميلي وضرورة المحافظة على المكاسب نعلم أن إدارة الصندوق أمضت إتفاقيات إطارية مع الجامعة التونسية لشركات التأمين ومجمع التعاونيات حول التنسيق بين النظام القاعدي الإجباري والأنظمة التكميلية الإختيارية والذي بمقتضاه ستلغى كل المطبوعات العلاجية الراجعة بالنظر للتعاونيات وشركات التأمين وتعوض بمطبوعة واحدة صادرة من الصندوق يتم من خلالها مع الوثائق المرافقة لها إحتساب المبالغ التي يتكفل بها الصندوق في إطار النظام القاعدي سواء كان ذلك عبر صيغة الطرف الدافع أو استرجاع المصاريف على أن يتم إسترجاع بقية المصاريف العلاجية للأمراض العادية من التعاونيات أو شركات التأمين في حدود سقف لهما يتراوح حسب ما علمنا بين 80 و90 بالمائة. إن التشجيع على الإنخراط في التعاونيات وشركات التأمين في إطار النظام التكميلي يتطلب من هذه الأخيرة مراجعة عميقة وجدية لمساهمات المضمونين الإجتماعيين فيها نحو التقليص منها وتطوير مستوى التكفل لمختلف الخدمات العلاجية والجراحية التي لايتحملها الصندوق. وحتى لانثقل كاهل المواطن باقتطاع للصندوق وآخر لشركات التأمين والتعاونيات،لابد من إنخراط أكبر في التمويل من طرف الشركات المشغلة وأرباب العمل لأن رأسمالها الحقيقي هو الإنسان صحيح ومعافى. وأطباء القطاع الخاص لهم تجربة مع هذه التعاونيات وشركات التأمين وجب علينا جميعا تقييمها والإستفادة من إيجابياتها وتجاوز نقائصها، وفي رأيي إذا تمّ تحسين هذا الأداء فسيتمكّن العديد من المواطنين وأولو الحق منهم من التمتع الحقيقي بمزايا إنفتاح نظام التأمين على المرض على القطاع الخاص. الأطباء المختصون بين الإستقلالية والتعاقد لقد شكل مطلب إصلاح المنظومة الصحية التونسية مطلبا أساسيا للعائلة الطبية من عمادة ونقابات منذ مطلع الثمانينات ولئن أصبح هذا الإصلاح واقعا ملموسا منذ جويلية 2007 إلاّ أنه بقي مبتورا بغياب طرف أساسي في تجسيد هذا الإصلاح وهم الأطباء المختصون الذي لم يتجاوز عدد المتعاقدين منهم مع الصندوق في كامل الجمهورية الثلث وفي مناطق تونس الكبرى العشر..إن هذا الإقبال الضعيف على التعاقد مع الصندوق من طرف أطباء الإختصاص يعكس رفضا لصيغة تعامل الصندوق مع هذا القطاع الحيوي والأساسي من غير أن ينقص من إيمان أطباء الإختصاص وتمسكهم بإصلاح التأمين على المرض كمابين ذلك الدكتور علي جبيرة الكاتب العام لنقابة أطباء الإختصاص في الندوة الصحفية يوم 21/2/2008 .وكما هو معلوم فإن الفصل 11 من الأمر 3154 لسنة 2005 المؤرخ في ديسمبر 2005 تضمن ما يلي " تبرم الإتفاقية القطاعية بين الصندوق الوطني للتأمين على المرض والمنظمة النقابية الأكثر تمثيلا لكل مهنة صحية " ولازالت نقابة أطباء الإختصاص لم تمض الإتفاقية القطاعية وهي محل نقاش مع إدارة الصندوق منذ أن امضت على الإتفاقية الإطارية في شهر أكتوبر 2007 .فما هي نقاط الخلاف العالقة وما هي مطالب أطباء الإختصاص؟ إن النقطة الأساسية الأولى تتعلق بضرورة إحترام إدارة الصندوق لمجلة واجبات الطبيب التي تؤكد على الإستقلالية المعنوية والوظيفية للطبيب واعتبارها المرجعية القانونية على أساسه يتم التعاقد.وتحفظ مجلة واجبات الطبيب الحقوق التالية: - ضمان حرية إختيار المضمون الإجتماعي لطبيب الإختصاص وعدم إجباره بالمرور المسبق على طبيب العائلة وهذا ما سميناه بمرونة مسار العلاج المنسق . - إعتماد الدفع المباشر للأتعاب من طرف المريض واسترجاعها من الصندوق فيما بعد في مدة لا تزيد على الشهر . - الإلتزام بتعريفة عمادة الأطباء في خصوص الأتعاب المذكورة سالفا والتي تتراوح بين 25 دينارا و35 دينارا للعيادات الخارجية من دون تجاوزها، وبين 4 دنانير و8 دنانير للوحدة الجراحية في الأعمال الجراحية على أن تكون مهمة مراجعة هذه الأتعاب من طرف العمادة والهياكل النقابية للأطباء فقط . - إحترام إختيار الطبيب بعدم التعاقد مع الصندوق ورفض معاقبة مرضاه بحرمانهم من إسترجاع مصاريف الأدوية والكشوفات المخبرية وبالأشعة إضافة إلى مصاريف العمليات الجراحية . - المحافظة على إختصاص عمادة الأطباء بصلاحيات قرارات التأديب والعقاب للأطباء المتعاقدين إن صدر منهم مخالفات مهنية. - توسيع قائمة التكفل بالأمراض المزمنة وطويلة الأمد من 24 مرضا إلى أن تشمل كل الأمراض المزمنة التي يشخصها الطبيب لمريضه حتى يتساوى الجميع أمام المرض المزمن. - توسيع قائمة العمليات الجراحية المتكفل بها من الصندوق (وعددها 19 عملية جراحية الآن) إلى أن تشمل كل العمليات الممكن القيام بها وبشكل تدريجي مع الإرتقاء بنسب التكفل فيها من 40 في المائة إلى 70 في المائة كما في العيادات الخارجية وحتى يكون المعلوم التعديلي لتكلفة هذه العمليات في متناول المريض ومن ثم يقدم هذا الأخيرعلى التداوي في القطاع الخاص. - إحترام حرية الطبيب في وصفته الطبية واستعداده تشجيع الأدوية الجنيسة إذا ثبتت فاعليتها وكان سعرها أقل من نصف سعر الدواء الأصلي. - حفظ أسرار المريض الصحية أثناء التراسل بين الطبيب المباشر والصندوق. هذه إذا مطالب أطباء الإختصاص وهي مطالب معقولة وممكنة التحقيق ولكن إلى الآن لم نزل ننتظر إجابات إدارة الصندوق عليها خاصة وأننا إقتربنا من موعد إنطلاق المرحلة الثانية في جويلية 2008 .وفي رأيي إن هذا التأخير ترك شعورا عاما لدى أطباء الإختصاص أن إدارة الصندوق لاتتعامل بجدية كافية مع مطالبهم وهي تراهن على عامل الوقت لدخول أطباء الإختصاص في التعاقد مع الصندوق وإن الإجتماع العام الكبير الذي ستعقده نقابة أطباء الإختصاص في 02/03/2008 سيكون حاسما في تحديد الخطوات العملية القادمة للمفاوضات. (*) طبيب مختص في أمراض الحلق والأنف والأذنين
