Pour mieux comprendre la situation, il faut savoir que derrière la situation financière déficitaire de nos hôpitaux, réside toute une chaîne d'endettement et d'impayés. Pour faire simple, il s'agit d'un effet papillon: les hôpitaux doivent de l'argent à la Cnam, cette dernière réclame ses créances aux caisses sociales, la Cnss et la Cnrps, qui doivent, à leur tour, de l'argent aux entreprises publiques et privées, ces dernières connaissent de grandes difficultés financières et sont dans l'incapacité de verser leurs cotisations sociales. Sans oublier bien évidemment la Pharmacie centrale, au bout de la chaîne, qui attend toujours le règlement des impayés des hôpitaux publics et de la Cnam Les cinq hôpitaux universitaires que compte la Tunisie, à savoir Charles-Nicolle et La Rabta à Tunis, Habib-Bourguiba et Hédi-Chaker à Sfax et Sahloul à Sousse, accaparent à eux seuls 30% des dettes dues à la Pharmacie centrale. Seulement auprès de cette dernière, ces dettes ont atteint 457 millions de dinars, à ceci s'ajoutent les dettes auprès des fournisseurs privés et des entreprises publiques comme la Steg, la Sonede, Tunisie Télécom, estimées à plus de 108 millions de dinars Le dossier de la dette des hôpitaux tunisiens a été rouvert récemment par le P.D.G. de la Pharmacie centrale qui a fait savoir que sa structure a décidé de rééchelonner les dettes de ces établissements. Autrement dit, la Pharmacie centrale, consciente des problèmes financiers auxquels font face les hôpitaux, a décidé d'allonger la durée de remboursement de ces dettes en raison de l'incapacité de ces structures, notamment les CHU, à régler leurs redevances, et ce pour pouvoir continuer à les approvisionner en médicaments. Les cinq hôpitaux universitaires que compte la Tunisie, à savoir Charles-Nicolle et La Rabta à Tunis, Habib-Bourguiba et Hédi-Chaker à Sfax, et Sahloul à Sousse, accaparent à eux seuls 30% des dettes dues à la Pharmacie centrale. Seulement auprès de cette dernière, ces dettes ont atteint 457 millions de dinars, à ceci s'ajoutent les dettes auprès des fournisseurs privés et des entreprises publiques comme la Steg, la Sonede, Tunisie Télécom, estimées à plus de 108 millions de dinars. Ces dettes dépassent ainsi les 550 millions de dinars et même plus, un lourd fardeau financier sur les épaules de ces structures qui se trouvent parfois dans l'incapacité de gérer leurs budgets. En effet, le constat est confirmé par la directrice d'un CHU dans le Grand Tunis. Voulant garder l'anonymat, elle a expliqué à notre journal comment les 12 millions de dinars de dettes que son établissement doit à plusieurs établissements et prestataires de services, dont notamment la Pharmacie centrale, rend la gestion de son budget annuel une tâche compliquée et menace même son approvisionnement en produits et matériel nécessaires. Dans ce sens, elle explique qu'elle se trouve contrainte d'entrer dans des négociations avec la Pharmacie centrale et les fournisseurs privés pour assurer les médicaments et les produits nécessaires au bon fonctionnement des soins au sein de son hôpital. Pour elle, la seule solution réside dans une action gouvernementale qui annulera ces dettes, ainsi l'injection de fonds publics supplémentaires est, selon ses dires, indispensable. Appui financier supplémentaire Pourtant, le gouvernement avait annoncé, fin mars dernier, d'importantes mesures au profit du secteur de la santé publique, dont notamment 200 millions de dinars des dettes des hôpitaux publics auprès de la Pharmacie centrale. La ministre de la Santé par intérim, Sonia Ben Cheikh, avait annoncé que cette somme était destinée à alléger ce fardeau financier qui pèse sur le fonctionnement des hôpitaux tunisiens et continuer à les approvisionner normalement en médicaments. Mais selon le P.D.G. de la Pharmacie centrale, le versement de ces 200 millions de dinars n'a pas été encore effectué. Il a expliqué que des réunions ont eu lieu avec les directeurs des hôpitaux et des responsables au ministère de la Santé pour mettre en œuvre cette mesure. Pourquoi les hôpitaux vivent-ils cette situation financière désolante ? S'agit-il d'un héritage et d'un cumul de plusieurs années ? La question de la dette des structures sanitaires relève, en effet, de plusieurs années et est synonyme d'une mauvaise gestion financière, notamment durant les cinq dernières années. Mais il faut tout d'abord comprendre pourquoi les hôpitaux publics accusent ce déficit financier inquiétant et quelles sont ses origines ? Deux principaux faits expliquent cette situation : un faible budget annuel destiné aux structures sanitaires et notamment les impayés de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). En effet, cet endettement est dû principalement au retard des remboursements de la Cnam. Selon un document adressé par la direction générale des structures sanitaires (ministère de la Santé) à la présidence du gouvernement à l'occasion du dialogue participatif sur le secteur de la santé tenu en mars, auquel nous avons eu accès, un grand problème de recouvrement des créances de la Cnam est accusé. Dans ce sens, la Cnam est appelée à recouvrir 513 millions de dinars auprès des hôpitaux publics, dont 371 millions de dinars au titre de l'année 2018. Le rapport souligne la nécessité d'accélérer ce recouvrement pour garantir un bon fonctionnement des structures sanitaires et créer plus de liquidité, notamment en ce qui concerne les soins de santé primaires. L'effet papillon Moncef Bel Haj Yahia, secrétaire-général de l'Association tunisienne de défense du droit d'accès à la santé, nous a expliqué, à cet effet, que ce manque de liquidité ne pose pas un problème au niveau de l'approvisionnement en médicaments étant donné le fait que la Pharmacie centrale continuera à les assurer en dépit des impayés des hôpitaux, mais au niveau de l'achat d'autres produits. Il est question notamment des gaz à usage médical. Ce sont des produits de santé, parmi lesquels on distingue principalement les gaz médicinaux comme par exemple l'oxygène et ceux utilisés dans les dispositifs médicaux, tels que le dioxyde de carbone pour la cœlioscopie, par exemple. «On ne peut pas imposer à un fournisseur privé de continuer à approvisionner les hôpitaux en ces produits alors qu'ils sont endettés jusqu'au cou et ne peuvent pas assurer la liquidité et les fonds nécessaires pour régler leurs factures précédentes», a-t-il expliqué. Et pour mieux comprendre la situation, il faut savoir que derrière la situation financière déficitaire de nos hôpitaux, réside toute une chaîne d'endettement et d'impayés. Pour faire simple, il s'agit d'un effet papillon : les hôpitaux doivent de l'argent à la Cnam, cette dernière réclame ses créances aux caisses sociales, la Cnss et la Cnrps, qui doivent, à leur tour, de l'argent aux entreprises publiques et privées, ces dernières connaissent de grandes difficultés financières et sont dans l'incapacité de verser leurs cotisations sociales. Sans oublier, bien évidemment, la Pharmacie centrale, au bout de la chaîne, qui attend toujours le règlement des impayés des hôpitaux publics et de la Cnam. Une spirale d'endettement et d'impayés, qui n'est pas certainement sans incidences sur le fonctionnement des hôpitaux. D'ailleurs, Moncef Bel Haj Yahia nous a expliqué qu'il faut traiter le mal, à savoir la crise des caisses sociales, et que l'injection de fonds exceptionnels au profit des hôpitaux n'aura aucun effet sur leur situation financière. Combien doivent les caisses sociales à la Cnam ? Son PDG, Béchir Lermani, a répondu à la question en révélant que les deux caisses sociales devaient 3,27 milliards de dinars à la Cnam. La Cnrps, à elle seule, a des arriérés de l'ordre de 1,5 milliard de dinars et la Cnss doit un montant de l'ordre de 1,7 milliard de dinars. Des mesures urgentes Pour revenir à cette réalité désolante des hôpitaux et les solutions envisageables, nous avons contacté la direction générale des structures sanitaires publiques, relevant du ministère de la Santé publique. Pour Mohamed Mokdad, directeur général de cette structure, les dettes et la situation financière des hôpitaux constituent une entrave à leur bon fonctionnement et engendre de mauvaises répercussions sur la qualité des soins. Conscient de ce fait, le gouvernement a pris la décision d'injecter 200 millions de dinars dans les caisses de la Pharmacie centrale pour alléger les dettes des hôpitaux, et de régler 14 millions de dinars des impayés auprès des fournisseurs privés, a-t-il expliqué. Il faut indiquer également que selon le rapport précité, le financement qui est en décalage avec les besoins accrus de développement du secteur public, constitue un frein aux performances des hôpitaux, outre le plafonnement des forfaits de la Cnam et la stagnation des tarifs des prestations des malades payants depuis 1996. Le rapport accuse également l'absence de ce qu'on appelle un système d'information médico-économique. Ainsi, les forfaits conventionnels ne traduisant pas les coûts réels par pathologie. Financement limité Les sources de financement des hôpitaux publics proviennent principalement du financement public sous forme de budget annuel, du remboursement de la Cnam et des recettes propres. Pour cette année, le budget alloué au secteur de la santé public a attient 2,055 milliards de dinars, à ceci s'ajoutent 572 millions de dinars de recouvrement Cnam, dont 513 millions de dinars qui n'ont pas été encore versés et 237 millions de dinars de recettes propres. Ainsi, une fois les remboursements de la Cnam effectués, le budget atteindra 2,844 milliards de dinars, pour l'année 2019. Un budget assez faible, selon plusieurs acteurs du secteur de la santé publique. « Augmenter le budget du ministère de la Santé publique pour l'exercice 2019 demeure une condition sine qua non pour garantir un meilleur accès équitable aux soins et services des hôpitaux tunisiens qui connaissent déjà une crise », tel a été l'appel lancé par le Forum tunisien pour les droits économiques et sociaux (Ftdes), en novembre dernier. «Garantir un meilleur accès équitable aux soins et aux services de la Santé publique et faire améliorer les services des hôpitaux tunisiens passent obligatoirement par l'augmentation du budget alloué au ministère de la Santé qui correspond actuellement à seulement 5% de la totalité du budget de l'Etat pour l'exercice 2019 », avait estimé, dans ce sens, le Forum tunisien pour les droits économiques et Sociaux lors d'une conférence de presse organisée à Tunis. Le secteur hospitalier connaît ainsi un niveau critique d'endettement, accentué par l'absence d'une stratégie efficace à même de traiter le mal à son origine. Ainsi, une action renforcée des pouvoirs publics pour briser la dynamique de la dette hospitalière et en assurer la maîtrise puis la résorption progressive est indispensable, outre la maîtrise de la situation inquiétante des caisses sociales qui engendre un effet papillon sur l'endettement des hôpitaux.
