L'Etat doit faire face, aujourd'hui, à un défi majeur : garantir la pérennité financière à long terme du système de santé dans un contexte marqué par de multiples transitions : démographique, épidémiologique et économique difficiles L'hôpital public est un maillon dans la chaîne des prestations de soins et de services en Tunisie. Sa performance est forcément dépendante de l'organisation du système de santé en amont et des performances des autres composantes de l'offre de soins en aval. Assurer la continuité des soins avec cinq objectifs clés à savoir la couverture, la qualité, la sécurité, la productivité et l'efficience reste un défi de taille. « Tous ces changements nécessiteront une lecture critique et une mise à niveau du système de santé pour renforcer ses acquis et corriger ses insuffisances », indique Hédi Achouri, ancien directeur responsable des hôpitaux au ministère de la Santé, lors de la Biennale internationale pharmaceutique (BIP 2019), tenue récemment à Hammamet. Etablir un diagnostic… Les structures sanitaires publiques sont classées suivant leur mission, leur équipement, leur niveau technique et leur compétence territoriale, en : centres de santé de base (CSB), hôpitaux de circonscription (121 HC), hôpitaux régionaux (33HR), centres hospitalo-universitaires (35CHU). « Il s'agit d'une répartition équilibrée, sauf que pour les CHU, limités aux villes de facultés de médecine », souligne-t-il. S'agissant de l'infrastructure du secteur public, Achouri précise que, selon les statistiques officielles, en 2014, on a enregistré 19.494 lits, soit un lit pour 570 habitants et dont 80% de tous les lits sont hospitaliers. A l'horizon 2020-2025, il est programmé une capacité supplémentaire de 726 lits. En ce qui concerne les ressources humaines du secteur public (carte sanitaire 2015), le secteur emploie 94% des paramédicaux, 47% des médecins, 23% des pharmaciens et 19% des dentistes. Cependant, on enregistre une répartition régionale déséquilibrée et de fortes disparités, une forte prépondérance des spécialistes/généralistes, une fuite des compétences vers l'étranger et en faveur du secteur privé. Les sources de financement dans le secteur public sont de trois ordres : le budget de l'Etat (rémunération et investissement) qui est de l'ordre de 66% en 2014, la Cnam (fonctionnement) qui a atteint 28% en 2014 et les ressources propres (fonctionnement) qui n'ont pas dépassé les 7% en 2014. La répartition par niveau est la suivante : CSB+HC (26%), HR (29%), CHU (45%). Quant aux dépenses de rémunération en proportion des budgets : CSB+HC (80%), HR (78%) et CHU (60%). « La multitude des gratuités sans contrepartie financière, l'absence de subvention du budget de fonctionnement (hors salaires) des CHU et des HR par le budget de l'Etat, le plafonnement de la facturation de la Cnam, le transfert des salaires des ouvriers aux ressources propres de l'hôpital ainsi que les inefficiences internes sont tous des facteurs qui ont contribué au déficit chronique des structures sanitaires publiques, ce qui a un impact négatif sur l'accès et la qualité, mais aussi et surtout sur les professionnels. Le diagnostic est on ne peut plus clair : on enregistre un défaut d'organisation, un manque de management et une insuffisance des moyens humains et financiers », explique Achouri. Causes immédiates et lointaines… Achouri indique que la situation difficile de l'hôpital public tunisien ne date pas d'aujourd'hui et que le ministère ainsi que les professionnels du secteur savent parfaitement de quoi il s'agit. Il ajoute que cette situation est le résultat d'une absence de politique claire et continue des pouvoirs publics, des difficultés persistantes des managers, des professionnels et des autorités de tutelle à concevoir et à implémenter des plans stratégiques hospitaliers, de la crise économique et du sous-investissement financier chronique, d'une centralisation et d'une bureaucratisation occasionnant un retard des solutions ainsi que de l'absence d'une véritable démarche d'accompagnement du changement et d'une crise du financement de l'assurance maladie… Il affirme, également, qu'aujourd'hui, les hôpitaux publics tunisiens opèrent sous des pressions multiples. Ces établissements doivent faire face à une demande de soins plus élevée en quantité, plus exigeante en qualité et le plus souvent non solvable, à des coûts des soins de plus en plus élevés, de par la nature de la morbidité et des prix grimpants des produits, aux exigences techniques légitimes des professionnels, tant pour les soins que pour la formation et la recherche, à l'instabilité des effectifs, au déficit financier chronique et à l'absence de liquidité qui est à l'origine de pressions de diverses formes des fournisseurs… L'Etat, taxé à ce jour de poursuivre son désengagement, devrait jouer pleinement son rôle afin de trouver les meilleures voies pour se développer, faire face aux mutations épidémiologiques, démographiques, environnementales, sociologiques et économiques du pays et répondre aux besoins et attentes des citoyens lesquels besoins et attentes ont pris une dimension particulière après la révolution .
