Par Abdelkrim ALIBI* Parmi les droits fondamentaux de la personne, il y en a un dont on parle peu ou pas en Tunisie, mais qui est d'une importance capitale. C'est le droit fondamental à la santé. Certains parlent même de démocratie sanitaire. En Tunisie, malgré les efforts importants qui ont été consentis dans le domaine de la santé, on ne peut affirmer que le droit fondamental à la santé, à l'instar des autres droits (liberté, information...), était réellement respecté. En effet, les chiffres publiés cachent mal les déséquilibres importants entre les régions, d'une part, les catégories sociales, d'autre part. Pis encore, même dans les villes les mieux loties, le citoyen n'est pas satisfait de « son hôpital » : infrastructure hospitalière, horaires de travail, disponibilité des médicaments, accueil, urgences... Avec la révolution, les attentes du citoyen pour un «meilleur hôpital» ont grandi. Tout le monde est d'accord pour dire qu'une réforme de la santé est nécessaire, mais elle devrait se faire par étapes, parce que les moyens du pays ne permettent pas de tout faire et en même temps, car certaines réformes nécessitent obligatoirement du temps et beaucoup d'argent. Etat des lieux Le citoyen tunisien pointe du doigt tous les aspects de la santé : infrastructure, qualité des soins, manque de médicaments, délai d'attente, horaires de travail... 1- Au niveau de l'infrastructure hospitalière L'infrastructure hospitalière se caractérise par un déséquilibre flagrant entre les régions. En effet, les centres hospitalo-universitaires, les mieux lotis, les facultés de médecine ainsi que la majorité des cliniques privées et des cabinets spécialisés sont implantés essentiellement dans les régions côtières, alors que les autres établissements de santé implantés à l'intérieur du pays sont souvent dépourvus de moyens, obligeant les populations à se déplacer vers les grandes villes pour se faire soigner. Quand on connaît la qualité de l'infrastructure routière, la qualité et le prix des moyens de transport, auxquels s'ajoutent les faibles revenus de ces populations, on peut comprendre leur insatisfaction. Ce déséquilibre régional se traduit, en plus, par un encombrement des CHU, avec comme conséquence des rendez-vous allant jusqu'à plusieurs mois d'attente. Les services des urgences constituent également un point faible de la santé. Les raisons sont à chercher aussi bien du côté de ces services mêmes (manque de moyens humains et techniques, encombrement, manque d'encadrement du personnel, le tout entraînant un mauvais accueil...) que du côté des patients (menace du personnel hospitalier, recours aux services des urgences même quand il s'agit de cas qui n'urge pas, certains patients choisissant de passer par ces services pour contourner les encombrements des services extérieurs). 2- Au niveau des équipements : La concentration des CHU et des cliniques privées dans les villes côtières s'est traduite également par une concentration des équipements, en particulier les équipements lourds dans ces mêmes villes. Toutefois, la multiplication du nombre de machines, sans tenir compte des autres aspects, n'a pas pour autant réglé les problèmes. Ainsi, en multipliant le nombre d'IRM par 4 dans les CHU de Tunis, on n'a pas pour autant réduit les délais d'attente. Le problème des ressources humaines, les horaires de travail des hôpitaux et le manque de motivation du personnel médical et paramédical sont les principales causes de la sous-exploitation des équipements et des délais d'attente des patients. En matière d'achat d'équipements, deux aspects méritent d'être signalés. Tout d'abord, il n'existe pas de vraie programmation d'achat basée sur des critères objectifs : d'où un suréquipement de certains hôpitaux, alors que d'autres hôpitaux manquent presque de tout. Ensuite, les procédures d'achats publics sont tellement longues et compliquées qu'elles demandent souvent plusieurs mois. Ces procédures ont entraîné, en plus, un envahissement du marché par des équipements de qualité assez moyenne, et ce malgré toute la bonne volonté des services acheteurs du ministère de la Santé publique et des fournisseurs. Tout cela résulte d'une règlementation des marchés trop contraignante et du rôle excessif des administratifs des différentes commissions de marché, qui ont toujours le dernier mot. La gestion des équipements dans les hôpitaux laisse également à désirer à tous les niveaux : négligence à l'utilisation et manque d'entretien, et ce, en raison de la complexité et des lourdeurs administratives pour les réparations des machines qui tombent en panne, et ce malgré les dizaines de millions de dinars qui sont consacrés annuellement à la maintenance de ces équipements. Les interférences et le nombre d'administrations (hôpital, centre de maintenance, ministère de la Santé publique, directions régionales de la santé, conseils régionaux de développement...) ne font qu'allonger la durée d'immobilisation de ces machines. 3- Au niveau des ressources humaines Le citoyen tunisien pointe du doigt le personnel hospitalier: gestionnaire, personnel médical et paramédical. Certes, les problèmes sont réels à ce niveau, mais il faudrait les chercher non pas du côté de la compétence du personnel mais davantage du côté de l'absence de motivation (formation et recyclage, salaires, conditions de travail...), du côté des moyens et des pouvoirs donnés aux gestionnaires. Ainsi, les établissements hospitaliers de l'intérieur du pays manquent terriblement de spécialistes. Toutes les mesures prises par l'Etat pour encourager, voire obliger, les médecins spécialistes à travailler à l'intérieur du pays n'ont pas donné les résultats escomptés, parce qu'elles n'étaient pas bien réfléchies : envoyer des jeunes spécialistes, sans le support de médecins séniors expérimentés d'une part et sans équipes homogènes de spécialistes, d'autre part, dans des régions dépourvues de matériel, avec en plus des conditions de vie difficiles, ne pouvait résoudre le problème. Enfin, tous les médecins manquent terriblement de motivation, notamment au niveau des salaires et des conditions de travail. Les avis sur le système de l'Activité privée complémentaire (APC) permettant à certaines catégories de médecins du public d'exercer dans le secteur privé deux après-midi par semaine, est un remède, mais la majorité des observateurs ne le juge pas positif : abus d'une minorité de médecins (détournement de patients, dépassement d'horaires...), baisse d'activité dans les hôpitaux, baisse du niveau de formation... Le corps paramédical n'est pas mieux loti, notamment au niveau de la motivation : conditions salariales, manque de cycle de formation permanente et de recyclage. Par ailleurs, les hôpitaux, censés être gérés par des directeurs généraux, dépendent en fait pour tous leurs actes du ministère de la Santé publique (directions centrales, directions régionales de la santé, gouverneurs, centre de maintenance, centre d'informatique...). La multiplication des organismes, les interférences dans les attributions et le manque de pouvoirs réels des dirigeants directs n'ont fait également que compliquer la gestion de la santé. La création de la Cnam a certes amélioré le système de santé publique, mais celui-ci mérite un grand travail d'évaluation et de réflexion avant qu'il ne dérape, notamment au niveau des déficits budgétaires. A titre d'exemple, la prise en charge des examens de radiologie et d'IRM, sans tenir compte de l'âge des machines, entraîne de grosses dépenses. Il est précisé que, dans d'autres pays, le montant du remboursement compte un forfait clinique, fixé selon le type d'examen, et d'un forfait technique, qui tient compte de l'âge de la machine, qui va en décroissant d'un autre côté. Propositions de réformes Tout d'abord, deux réflexions s'imposent : les vraies réformes ne peuvent réussir qu'avec la collaboration et l'adhésion de toutes les parties. Ensuite, les réformes doivent tenir compte du facteur temps et du facteur moyens financiers. Certes, toutes les régions, et c'est légitime (est-ce possible ?), demandent à avoir des CHU et des hôpitaux régionaux bien équipés en matériel et en médecins spécialistes. Cela pourrait être réalisé à moyen et long terme, mais nous pensons que des réformes à court et moyen terme, nécessitant plus de bon sens que de moyens financiers, sont possibles. L'idée maîtresse est d'améliorer la qualité des soins, d'en réduire le coût et de les rapprocher du citoyen. 1- Parrainage des hôpitaux régionaux par les CHU Il consiste en l'envoi, 3 à 5 fois par semaine, d'une équipe de spécialistes d'un CHU pour aller travailler dans ces hôpitaux. Ces équipes doivent être homogènes, expérimentées (agrégés, assistants) et comprenant des jeunes résidents. Cela nécessite, en plus du renforcement des équipes des CHU (pour ne pas créer un vide), l'installation des équipements nécessaires dans ces hôpitaux. On pourrait imaginer que, encadrés par leurs aînés, des médecins résidents fassent une partie de leur formation dans ces hôpitaux. Certains d'entre eux pourraient même être encouragés à s'installer, à la fin de leur cursus, dans ces régions. 2- Renforcement et transformation des hôpitaux régionaux en hôpitaux régionaux centraux et renforcement des hôpitaux de circonscription On pourrait imaginer que les hôpitaux régionaux deviennent de sortes d'hôpitaux régionaux centraux, avec une introduction graduelle de services universitaires. Une action à moyen ou long terme consisterait à créer de nouveaux hôpitaux régionaux dans certains gouvernorats pour décongestionner les hôpitaux actuels. On pourrait également imaginer la création graduelle de services spécialisés, répartis sur les hôpitaux de circonscription d'une même région pour les rendre complémentaires : un service de maternité dans l'un, un service de cardiologie dans l'autre... de façon que les habitants d'une même région puissent se déplacer dans un rayon plus réduit. A moyen et long terme, ces hôpitaux pourraient être transformés en hôpitaux régionaux. 3- Ressources humaines Le recyclage, l'encadrement et la motivation du personnel médical nous semblent nécessaires. Qu'on se le dise clairement : la question des salaires, notamment pour les médecins spécialistes, doit être résolue, comme l'ont fait d'autres pays à l'instar du Maroc. Cela pourrait entraîner l'abandon de l'APC. La création de cycles spécialisés de formation de gestionnaires d'hôpitaux et de cliniques, d'ingénieurs de maintenance biomédicale et la mise à niveau des instituts et centres de formation des techniciens biomédicaux nous semblent absolument nécessaires. 4- Réforme des procédures d'achat et de gestion des hôpitaux et des équipements Il est urgent de mettre en place un système de programmation clair basé sur des critères objectifs, qui donnent aux régions plus de pouvoirs pour proposer leurs besoins, réformer la réglementation des marchés publics en matière de santé, avec plus de souplesse et de rapidité, en donnant plus de poids aux professionnels de la santé (tout en dissociant demandeurs et décideurs d'achats) , créer une agence pour les achats publics en matière d'équipements médicaux. L'attribution de plus de pouvoirs et d'autonomie aux gestionnaires d'hôpitaux, avec un système de contrôle et de motivation, sont également nécessaires. Les relations entre les différents organismes intervenant dans le domaine de la santé doivent être revues et corrigées. Quant à la gestion des équipements, des moyens humains, techniques et financiers devraient être donnés aux établissements pour l'entretien et la maintenance, en leur donnant plus de pouvoirs décisionnels, tout en assurant un suivi rigoureux au niveau central. 5- Amélioration du taux d'occupation des équipements L'introduction d'un système de motivation du corps médical en fonction d'une meilleure exploitation des équipements pourrait réduire les temps d'attente des patients, fournir des ressources supplémentaires aux hôpitaux, leur permettant de recruter plus de personnel paramédical. La nécessité d'allonger les temps de travail (tout en respectant les horaires légaux), la sensibilisation des grands patrons chefs de service pour une meilleure collaboration entre eux dans l'utilisation commune des équipements, pourraient également contribuer à améliorer les taux d'occupation des équipements et réduire les temps d'attente des patients. 6- Partenariat public-privé L'Etat investit énormément d'argent dans l'achat d'équipements lourds, qui coûtent cher et sont sous-exploités. Par ailleurs, on doit s'attendre pour les prochaines années à des demandes encore plus importantes d'acquisition d'équipements coûteux. Par contre, les promoteurs privés exploitent beaucoup mieux leurs équipements et ils sont encore demandeurs d'autorisation pour l'acquisition de nouveaux équipements. On pourrait imaginer, comme le font certains pays, que des projets conjoints soient réalisés entre public et privé. Des sociétés à capitaux mixtes pourraient être créées pour acquérir et gérer des équipements lourds (IRM, PET SCAN...), avec une gestion à la privé mais ouvertes à tous les patients, qu'ils soient payants ou assurés sociaux ou à titre gratuit. D'ailleurs, ces acquisitions pourraient même être financées par des crédits bancaires ou/et par le leasing. 7- Code d'investissement dans la santé Les villes de l'intérieur souffrent du manque de cliniques, de centres de soins et de cabinets de médecins spécialistes. Or ces cliniques, centres et cabinets sont de vraies entreprises qui créent des postes d'emploi et nécessitent des investissements importants. Il est grand temps de concevoir un code d'investissement dans le domaine de la santé. Ce code pourrait inclure, entre autres, un système d'encouragement financier et fiscal afin de stimuler la création de cliniques, centres et cabinets de spécialistes à l'intérieur du pays, à l'instar des investissements dans l'industrie. La carte sanitaire ainsi que les normes de création de cliniques doivent être également révisées. Sur ce point, nous pensons qu'il faudrait plus de souplesse pour le cahier des charges auxquels sont soumises les cliniques, notamment au niveau des normes (surface, personnel...), tout en restant intransigeant quant à la qualité des soins et la présence d'équipes multidisciplinaires. Une amélioration du taux de remboursement par la Cnam pour les cliniques, centres et cabinets de spécialistes (notamment cabinets de groupe qui s'installeraient à l'intérieur, pourrait également favoriser les investissements à l'intérieur du pays. 8- Amélioration des conditions de déplacement des patients En plus de la nécessité d'améliorer l'infrastructure routière, on pourrait imaginer que l'Etat mette en place un système de prise en charge totale et partielle des frais de transport des patients nécessiteux (ceux qui bénéficient de cartes de soins gratuits, par exemple) pour leurs déplacements afin de se faire soigner, avec une gestion rigoureuse pour éviter les abus. 9- Institution du système de contrôle de la qualité La création d'organismes de contrôle de la qualité accrédités et indépendants en vue de contrôler la conformité des équipements, de leur utilisation et de l'environnement dans lequel ils sont installés pourrait éviter des risques importants (irradiation par des équipements de radiologie par exemple). Ces organismes doivent être indépendants des structures de santé et devraient intervenir aussi bien dans les secteurs public que privé. Un label de qualité pourrait même être institué. D'ailleurs, cela pourrait mettre en confiance les patients tunisiens et ceux qui viennent de l'étranger. 10- Création d'une Association des usagers des hôpitaux Afin d'améliorer les relations entre le citoyen et l'hôpital, notamment au niveau des droits et devoirs des deux parties, la création d'une Association des usagers des hôpitaux pourrait être d'un grand secours. Elle pourrait être constituée par des personnes venant de différents horizons : des médecins à la retraite, représentants de l'Association de défense des consommateurs, de syndicats et de la Cnam, juristes...) et avoir des antennes dans les différents hôpitaux. 11- Exportation de services de santé Des efforts importants sont faits par les cliniques pour promouvoir la «destination Tunisie» en matière de santé. Toutefois, les pays africains restent les principaux pourvoyeurs de «clients» pour la Tunisie. Mise à part la chirurgie esthétique, les autres spécialités n'attirent pas beaucoup d'Européens, car il y a une certaine appréhension, due beaucoup plus à l'ignorance, mais qui reste compréhensible de la part des citoyens de ces pays de se faire soigner dans un pays comme la Tunisie. Il revient aux professionnels tunisiens de la santé de «casser» cette barrière psychologique. Une des idées qui mérite réflexion consisterait à autoriser dans une première étape des médecins de ces pays à ramener leurs patients pour les faire soigner eux-mêmes dans les cliniques tunisiennes (avec interdiction de soigner les Tunisiens). Petit à petit, ils vont se rendre compte qu'ils peuvent faire confiance à leurs collègues tunisiens, ce qui les conduirait à envoyer leurs patients directement aux médecins tunisiens sans les accompagner. Toutefois, il faudrait mettre des garde-fous pour éviter une migration des autres patients étrangers (qui se font actuellement soigner par des médecins tunisiens) vers les médecins européens. Et la réflexion continue...
