* Interrogations sur les montants, sur l'indépendance ou la communicabilité entre les rubriques et les différents ayants-droit d'un même affilié, le cas d'un couple d'assurés (deux retenues sur les conjoints et un seuil unique pour le foyer ?), etc... Le débat bat son plein à propos du plafond des filières privées et de remboursement dans le projet de réforme de l'assurance-maladie. Les réunions se poursuivent au niveau du ministère des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'Etranger pour trancher cette question et aider les affiliés à voir plus clair dans la réforme. Plusieurs impératifs entrent en jeu pour trancher cette question épineuse. D'abord, il est nécessaire de prévoir le tableau de bord global des interventions de la CNAM pour garantir la réussite de la réforme tout en préservant l'équilibre financier de la structure. Ensuite, il ne faut pas oublier que des retenues vont s'opérer sur les revenus des assurés sociaux et que les intéressés s'attendent à des contreparties conséquentes. Enfin, l'assurance-maladie en Tunisie a un passé à travers les mutuelles et les assurances-groupes, qu'elle touchait déjà une population de près de trois cent mille (300.000) bénéficiaires et que ces derniers ont des expériences à prendre en considération. Ces considérations nous mènent à présenter les différents angles d'attaque de cette problématique de plafond. En effet, les affiliés sociaux ayant choisi soit la filière privée ou la filière du remboursement, disposeront d'un plafond qu'ils ne devront pas dépasser. Ce plafond est constitué des divers remboursements qui leur sont alloués par la CNAM. Toutefois, il y a des remboursements et des prises en charge dont les coûts ne sont pas intégrés dans ce plafond.Ainsi, la CNAM a déjà précisé que les charges afférentes aux Affections Prises en Charge Intégralement « APCI », l'action sanitaire et sociale (scanner, IRM, lunettes de vue, prothèse, etc...), les interventions chirurgicales, les hospitalisations et l'accouchement ne rentrent pas dans le plafond. La CNAM a précisé que ce montant sera réservé aux maladies récurrentes et qu'il se calculera sur la base des remboursements cumulés. Par ailleurs, les consultations se sont poursuivies ces derniers jours au ministère des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'Etranger entre les divers intervenants. Les compromis butent sur plusieurs problématiques. Au premier plan, il s'agit du total alloué à ce plafond. A ce niveau, les propositions et contre-propositions oscillent entre 150 dinars et 300 dinars, en fonction de la manière avec laquelle il serait comptabilisé. Les représentants des affiliés ont des réserves sur le fait que ce plafond soit par bénéficiaire. Ils proposent un plafond par affilié pour préserver l'égalité des droits entre les différents assurés sociaux. Ils ne voient pas de raison à ce qu'un seul plafond soit alloué à un couple d'affiliés sociaux. Chaque affilié paie sa contribution à la CNAM. Il a un matricule. Donc, il a droit à un plafond. Pour la délégation de l'UGTT, le texte de la loi est clair et il parle d'affiliés sociaux, il ne parle pas de foyers. Pour la CNAM, plusieurs formules sont à l'étude. Certes, le bruit circule que le plafond serait de 250 dinars par bénéficiaire mais, rien n'est encore officiel. Et puis, même s'il y a un accord sur la valeur du plafond, comment sera-t-il appliqué ? Le foyer peut-il bénéficier du cumul des plafonds de ses différents ayants-droit ? les deux conjoints auront-ils deux plafonds séparés et deux filières pouvant être différentes ? De telles questions fusent de toutes parts et attendent des réponses pour fixer les affiliés sur leur sort. La solution ne saurait tarder, selon les sources de la CNAM. Les affiliés sociaux espèrent, toutefois, que les solutions apportées soient à la hauteur des attentes et contribuent efficacement à améliorer leur accès aux soins médicaux. De leur côté, les adhérents des mutuelles et des assurances-groupes souhaitent que le mode de plafonnement choisi n'entrave pas leur droit de garder leurs acquis. Des conventions entre la CNAM et leurs sociétés respectives pourraient éviter un double travail.
