Les affiliés sont appelés à choisir avant le 31 mars 2008, parmi les filières proposées : public, privée et le sysstème de remboursement des frais Il ressort clairement des dispositions incluses dans le décret 2007-1366 que cette première année constitue une phase transitoire. La CNAM continue à gérer les Affections à Prise en Charge Intégralement «APCI». La liste des APCI est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique. Pour être remboursé des soins nécessités par l'APCI, l'assuré social doit déclarer son affection à la CNAM en passant par un médecin qui lui délivre une demande d'admission en APCI. C'est un circuit identique à l'ancien circuit de la CNRPS pour la prise en charge des longues maladies. D'ailleurs, le prospectus distribué annonce que les affiliés de la CNRPS bénéficiaires d'une prise en charge pour une longue maladie dans le cadre du régime de remboursement "préservent leurs avantages qui leur sont accordés à ce titre tout en bénéficiant des nouvelles prestations qui leur sont offertes par le nouveau régime d'assurance maladie". Ils devront toutefois renouveler leurs prises en "charge auprès de médecins conventionnés auprès de la CNAM si jamais leurs médecins traitants ne le sont pas. En effet, l'article 29 du décret 2007-1366 précise : «...La caisse prend en charge selon la modalité du tiers payant et après accord préalable les frais des soins ambulatoires comprenant les consultations, explorations, analyses de laboratoires et médicaments relatifs au traitement des affections lourdes ou chroniques ... effectuées auprès des prestataires de soins dans le secteur privé sous condition d'inscription auprès d'un médecin traitant conventionné et d'en informer la caisse.». Néanmoins, le remboursement de la consultation passera de cinq dinars actuellement à 17d500 avec le nouveau régime (s'il s'agit d'un médecin spécialiste). Une autre modification pourrait éventuellement intervenir sur le calcul du remboursement des médicaments de ces mêmes assurés sociaux de la CN'RPS car l'article 13 explique : « ces taux de remboursement sont appliqués pour les médicaments (médicaments vitaux : 100 % ; médicaments essentiels : 85 % ; médicaments intermédiaires : 40 %) sur la base des prix de référence fixés selon une liste des médicaments génériques les moins chers déterminée par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé publique. ». Certes, pour les APCI, le remboursement se fait toujours à un taux de 100 % mais la distinction entre médicaments princeps et génériques n'était pas posée avec la CNRPS. Ce « droit acquis » est-il valable avec la CNAM ?
L'alinéa deux de l'article 34 peniK toutefois à ces assurés sociaux de la CNRPS de «bénéficier de la modalité de la prise en charge directe des frais des prestations de soins, dispensées dans le cadre de la filière privée de soins, prévue par le présent décret à condition de leur renonciation définitive au régime de remboursement de frais de soins, ..., par une demande écrite adressée à la caisse avec accusé de réception. ». Ces affiliés pourraient alors ne payer que les valeurs des tickets modérateurs respectifs. Les services de la CNAM affirment que les listes des médecins conventionnés ainsi que des autres prestataires de service (pharmaciens, laboratoires d'analyses médicales, radiologues, etc...) seront affichés à partir du 17 juin dans les bureaux de la caisse. Les prestataires en question vont indiquer à l'entrée de leur lieu d'exercice la mention «conventionné avec la CNAM» pour éclairer les affiliés sociaux.
Grossesse et accouchement C'est l'acquis essentiel de cette phase. A partir du 1 er juillet 2007, toute femme enceinte assurée sociale ou ayant droit d'un assuré social bénéficiera du remboursement de ses consultations auprès d'un médecin conventionné de son choix (médecin généraliste ou gynécologue obstétricien). Elle sera également remboursée pour les bilans, les explorations (échographie) ainsi que les médicaments que son médecin lui prescrit. Ces remboursements seront effectués conformément aux taux de prise en charge et dans la limite d'un plafond « médicalisé » établi sur la base des recommandations des sociétés savantes. Les taux de prise en charge sont indiqués dans le tableau joint. Le nouveau régime d'assurance maladie inclut également dans cette première étape le remboursement des frais médicaux et de clinique pour tout accouchement d'une femme assurée sociale ou ayant droit d'un assuré social qui choisit d'accoucher dans une clinique privée conventionnée. D'ailleurs, la CNAM a conclu un accord avec les médecins et les cliniques conventionnés sur des tarifs conventionnels que les assurés sociaux sont en droit d'en exiger l'application. Ces tarifs n'incluent pas, toutefois, les dépenses « extras » (TV, téléphone, accompagnant, etc...). A la sortie de la clinique, le bulletin de soins délivré par la clinique et indiquant le type d'accouchement effectué devrait être déposé à la CNAM, accompagné de l'extrait de naissance du nouveau né. La caisse rembourse 350 dinars pour les divers accouchements simples et gémellaires et 500 dinars pour l'accouchement par césarienne.
Suivi de grossesse Nature Taux Consultation du médecin 70% Bilans biologiques et échographiques 75% Médicaments vitaux 100% Médicaments essentiels 85% Médicaments intermédiaires 40%
Le choix des filières Le décret 2007-1366 prévoit que la prise en charge des prestations de soins au titre du régime de base d'assurance maladie s'effectue selon l'une des modalités suivantes : A D'abord, la filière publique de soins qui comprend les prestations de ,,soins -relatives à l'hospitalisation, F hospitalisation de jour1 et les prestations de soins en ambulatoires dans4es~ structures sanitaires- publiques, ou assimilées et conventionnées. Le patient paie la valeur du ticket modérateur pour les prestations médicales et pour les médicaments. A Ensuite, la filière privée de soins qui prévoit que l'assuré s'engage à choisir préalablement un médecin de famille. Lequel médecin constitue la référence dans le bénéfice des prestations de soins et l'oriente, le cas échéant, aux autres prestataires. Le malade reste toutefois libre de choisir le prestataire. Le recours préalable au médecin de famille n'est pas exigé dans les cas des spécialités de gynécologie obstétrique, d'ophtalmologie, de pédiatrie, de médecine dentaire et pour les affections lourdes ou chroniques dont la liste sera fixée par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé publique. Enfin, le système de remboursement de frais prévoit que l'assuré social procède au paiement des prestations de soins qui lui sont dispensés dans les secteurs public et privé et se fait rembourser par la caisse conformément aux tarifs conventionnels, des taux de prise en charge et plafond des montants remboursés. Les affiliés sociaux doivent exercer le droit d'option pour l'une des modalités de prise en charge prévues parle présent décret trois mois avant la fin de la période transitoire d'une année à partir du 1 er juillet 2007. Donc, ils sont appelés à choisir au plus tard le 31 mars 2008 entre les trois filières proposées. Autrement, ils sont inscrits d'office dans la filière publique de soins.
