تورس : دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات الصحيّة وأبرز خصائص كل منها

رئيسة الحكومة ونظيرها الجزائري يُشرفان على موكب إحياء الذكرى 68 لأحداث ساقية سيدي يوسف (صور) عاجل: خبر سقوط طائرة تدريب في بنزرت مجرد إشاعة كيف يعاقب القانون التونسي المتحيّل؟ تعرف على الفصل 291 رمضان 2026 يشهد عودة درة زروق في عمل مشوق بعد غياب طويل مُختصة: غسل الدجاج والبيض يتسبب في انتشار بكتيريا السالمونيلا الخطيرة توزيع جوائز مهرجان بانوراما الفيلم القصير في دورته الحادية عشرة الديوان الوطني للصناعات التقليدية يشارك في الصالون الدولي للمواد الإستهلاكية المنعقد بفرنكفورت من 6 إلى 10 فيفري الجاري مشاهدة مباراة الملعب المالي ضد الترجي الرياضي التونسي بث مباشر ... المكتب الجامعي لكرة اليد يقبل بالاجماع استقالة المدرب الوطني محمد علي الصغير ومساعده محمد علي بوغزالة عاجل/ القبض على لاعب كرة قدم معروف ومنعه من السفر.. علاش ما يلزمش تخلي اللّحم أكثر من 15 دقيقة قبل الفريجيدار؟ الصين: 8 وفيات جرّاء انفجار بمصنع للتكنولوجيا الحيوية عبلة كامل تعود بعد 8 سنوات.. هذه المرة في إعلان رمضان! جندوبة: مشاركة وتألق للمدارس خلال الملتقى الجهوي للصورة عاجل/ وزير الخارجية الإيراني يكشف كواليس مفاوضات مسقط.. خبيرة تحذر: البريك في الفرن قد يصنع مواد مسرطنة! إسبانيا والبرتغال تحت وطأة عاصفة ''مارتا'': قيود وإغلاقات واسعة منوبة: فتح بحث تحقيقي إثر وفاة رضيع بدوار هيشر تحذير طبي عاجل من ترك اللحوم خارج الثلاجة لهذه المدة..مختصة تكشف.. عاجل/ تحذير من ألعاب الذكاء الاصطناعي.. "أبعدوا أطفالكم".. الباحث حسام الدين درويش يقدم محاضرتين في تونس حول المعجم التاريخي للغة العربية أرابيكا والدولة المدنية في الفكر العربي والغربي الدورة 11 لأيام قرطاج الموسيقية من 3 إلى 10 أكتوبر 2026 جاك لانغ يطلب الاستقالة من رئاسة معهد العالم العربي على خلفية تحقيق مرتبط بعلاقاته بجيفري إبستين غيابات وعودات.. كل ما تحتاج معرفته قبل كلاسيكو الصفاقسي والإفريقي اليوم الأحد: مباريات مثيرة في الجولة الخامسة إياب...كلاسيكو نار 5 أعشاب قد تساعد على خفض الكوليسترول الضار طبيعياً هام: دولة عربية ما عادش فيها لعبة ''روبلوكس'' عاجل-محرز الغنوشي:''العزري داخل بعضو اليوم.. وباش يتغشش شوية العشية'' وزارة السياحة تتابع تقدّم برنامج رقمنة الإجراءات وتبسيط الخدمات الإدارية فيديو لسنجاب يتسبب بتوقف مباراة كرة قدم مرتين في إنقلترا وفاة رضيع بعد تعذر حصوله على علاج: والدة الضحية تروي تفاصيل الساعات الأخيرة وتحمّل المستشفى المسؤولية أخبار الشبيبة الرياضية بالعمران ..الفوز مطلوب لتحقيق الأمان من سُلالة الموهوبين ومن أساطير الملاسين ...وداعا منذر المساكني تفرّق دمه بين المصالح الداخلية والإقليمية والدولية .. اغتيال سيف الإسلام ينهي آمال وحدة ليبيا ملفات إبستين تكشف: كيف نهبت ليبيا قبل القذافي وبعده؟ أيام قرطاج لفنون العرائس .. فسيفساء عرائسية بصرية ملهمة فكريا وجماليا أحجار على رقعة شطرنج صهيونية ...«سادة» العالم.. «عبيد» في مملكة «ابستين» باردو ... الإطاحة بعصابة لسرقة سيارات بعد نسخ مفاتيحها من أجل الاستيلاء على أموال محكوم بها قضائيا ...أحكام بالسجن بين 3 و8 سنوات لعدل منفذ وزوجته من أجل الاساءة إلى الغير ...إيداع قاض معزول .. السجن الجزائر تبدأ إلغاء اتفاقية خدمات نقل جوي مع الإمارات تبون: علاقاتنا متينة مع الدول العربية باستثناء دولة واحدة... والسيسي أخ لي تبون يعطي الضوء الأخضر للصحفيين: لا أحد فوق القانون ومن لديه ملف وأدلة ضد أي مسؤول فلينشره داخل ضيعة دولية بالعامرة .. قصّ مئات أشجار الزيتون ... والسلط تتدخّل! تأسيس «المركز الدولي للأعمال» بصفاقس عاجل/:وزير التجارة يشرف على جلسة عمل حول آخر الاستعدادات لشهر رمضان..وهذه التفاصيل.. تفاصيل محاصرة وايقاف مهرب بجهة السيجومي..#خبر_عاجل سياحة طبيّة واستشفائية: تونس "نموذج افريقي" مؤهل لتصدير خبراته في مجال ملائم للتعاون جنوب-جنوب مُقلي ولّا في الفرن...مختصّة تحذّر التوانسة من البريك...علاش؟ باردو: عامل بمحطة غسيل سيارات ينسخ مفاتيح الحرفاء ثم يستولي على سياراتهم ويفككها عاجل/ العثور على جثة امرأة بهذه المنطقة.. وفد عن لجنة القطاعات الإنتاجية بمجلس الجهات والأقاليم يزور جندوبة عاجل: ''ويكاند'' بطقس متقلّب بورتريه ... سيف الاسلام.. الشهيد الصّائم ! رمضان على التلفزة الوطنية: اكتشفوا السيرة النبوية بحلة درامية جديدة عاجل/ مدينة العلوم تكشف موعد حلول شهر رمضان.. تنضيفة رمضان : عادة ولاحالة نفسية ؟ "كلمات معينة" يرددها صاحب الشخصية القوية..تعرف عليها..

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات الصحيّة وأبرز خصائص كل منها
الصندوق الوطني للتأمين على المرض:

علي الزايدي نشر في الصباح يوم 01 - 04 - 2008

تونس الصباح
أصدر الصندوق الوطني للتأمين على المرض خلال الفترة الاخيرة مطوية أطلق عليها إسم دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات العلاجية. وقد جاءت هذه المطوية مبسطة، وحاملة لخصوصيات كل منظومة علاجية، علاولة على احتوائها لأبرز المعلومات الخاصة بالمنظومات وطرق اختيارها. فماذا عن هذا
الدليل، وعن أبرز الجوانب التي حملها؟ وكيف يمكنه أن يساعد المضمون الاجتماعي في اختيار المنظومة التي تلائمه باعتبار أن المرحلة الحالية تتركز على هذا لجانب لكل المضمونين الاجتماعيين؟
تقديم المنظومات وطرق اختيارها
أبرز الدليل الذي تولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض إصداره المنظومات العلاجية الثلاث والمتمثلة في المنظومة العلاجية العمومية، المنظومة العلاجية الخاصة ونظام استرجاع المصاريف في القطاعين العام والخاص. وبين في هذا الجانب المنافع المشتركة للمنظومات التي يمكنها أن تحصل للمضمون مهما كان نوع اختياره للمنظومة.
وبناء على هذا التقديم طرح السؤال ماذا سنختار وكيف؟
في هذا الجانب أشار الدليل الى أنه ينطلق العمل بالمرحلة الثانية من إصلاح التأمين على المرض بداية من غرة جويلية للسنة الجارية. وبناء على هذا يستكمل المشروع كل مكوناته بالتكفل بالخدمات العلاجية للعيادات الخارجية المتصلة بالأمراض المزمنة والعادية والإقامة الاستشفائية في القطاعين العمومي والخاص .
وهذه المرحلة تكون في الحقيقة مسبوقة باختيار المضمون صيغة من الصيغ الثلاث المشار إليها آنفا، وتكون المرحلة قد تم استيفاؤها بالكامل وتم تبويب المضمونين حسب اختياراتهم للمنظومات. لكن وكما نلاحظ فقد تم التمديد أخيرا في فترة اختيار المنظومات الى غاية نهاية شهر أفريل، وهنا يطرح السؤال حول ما اذا سيكون لهذا التمديد انعكاس على موعد بداية العمل الكامل بالمنظومات.
ويشير الدليل من جانب آخر الى أن الاختيار ينسحب على المضمون وعلى أفراد عائلته، ويبقى ساري المفعول لمدة لا تقل عن سنة، تجدد ضمنيا ما لم يتقدم المضمون بمطلب لتغيير المنظومة، وذلك في أجل أقصاه 30 سبتمبر من كل سنة. وفي صورة عدم ممارسة حق الاختيار يتم ترسيم المضمون بالمنظومة العلاجية العمومية.
المنافع المشتركة للصيغ العلاجية الثلاث
لقد أبرز الدليل أنه مهما كانت الصيغة التي اختارها المضمون فإن هناك منافع عامة ينتفع بها ويتكفل بها الصندوق وذلك من خلال خدمات عامة هي الآتية:
الإقامة الإستشفائية المرتبطة بمختلف الاختصاصات الطبية لدى الهياكل الصحية التابعة لوزارة الصحة العمومية والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق.
الإقامة الإستشفائية المدرجة ضمن قائمة محددة لعدد من الإختصاصات لدى المصحات الخاصة المتعاقدة مع الصندوق.
الخدمات الصحية المتكفل بها حاليا لدى القطاعين العمومي والخاص في إطار الأنظمة السابقة (تصفية الدم بالكلى الاصطناعية، تفتيت الحصى، الالات الطبية والآلات المعوضة للأعضاء، زرع الأعضاء)
المنظومات العلاجية وميزة كل منها
المنظومة العلاجية العمومية: تمكن هذه المنظومة من التكفل بالخدمات الصحية المسداة من قبل الهياكل الصحية العمومية (مراكز الصحة الاساسية، مستشفيات جامعية وجهوية ومحلية) ومصحات الضمان الاجتماعي والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق مثل المستشفى العسكري حاليا، وذلك مقابل دفع معلوم تعديلي أي جزء من المصاريف الجاري بها العمل حاليا. ويقع الإعفاء من هذا المعلوم في الحالات التالية:
الأمراض الثقيلة والمزمنة.
عند تجاوز المبالغ المدفوعة بعنوان المعلوم التعديلي قيمة السقف السنوي الذي يساوي أجرة شهر ونصف إن كان المضمون أجيرا.
مرة ونصف الدخل الشهري الموافق للشريحة المصرح بها اذا كان المضمون عاملا لحسابه الخاص أي غير أجير.
جراية شهر ونصف اذا كان متحصلا على جراية.
المنظومة العلاجية الخاصة: في صورة اختيار هذه المنظومة يتم بالنسبة للعيادات الخارجية اختيار طبيب عائلة متعاقد مع الصندوق, ويقع التوجه إليه بصفة مسبقة حيث يتولى هذا الطبيب القيام بالمعالجة أو التوجيه عند الاقتضاء الى طب الاختصاص وبقية مقدمي الخدمات الصحية. ولا يشترط اللجوء المسبق الى طبيب العائلة في حالات مثل طب النساء والتوليد، طب العيون، طب الأطفال، طب الأسنان، والأمراض الثقيلة والمزمنة التي يحصل بشأنها المنتفع على قرار تكفل من الصندوق. كما يتم التكفل كليا ودون سقف وبعد الموافقة المسبقة للصندوق بمصاريف علاج الأمراض الثقيلة والمزمنة.
أما بالنسبة لبقية الأمراض فإن الصندوق يتكفل بمصاريفها في حدود سقف سنوي طبقا للتعريفات التعاقدية ونسبة التكفل، حيث بوبت بالنسبة للعيادات الطبية وعيادات القابلة 70 في المائة، الأعمال الطبية وأعمال القابلة 80 في المائة، الأعمال شبه الطبية 70 في المائة، التصوير بالأشعة 75 في المائة، التحاليل البيولوجية 75 في المائة، أعمال طب الأسنان 50 في المائة، الأدوية الحياتية 100 في المائة، الأدوية الأساسية 85 في المائة، الأدوية الوسيطة 40 في المائة.
وتوظف نسب التكفل بالنسبة للأدوية على أسعارها المرجعية وهي أسعار تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة (المثيلة) الأقل ثمنا.
وعند الانتفاع بالخدمات الصحية يدفع المضمون مبلغ المعلوم التعديلي أي الفارق بين نسبة تكفل الصندوق بالخدمة وتكلفتها، ويقوم الصندوق بخلاص باقي المصاريف لمسدي الخدمة مباشرة (الطبيب، المخبر، الصيدلية، مركز التصوير بالأشعة)
وفي صورة اختيار هذه المنظومة لا يمكن التكفل بالخدمات العلاجية الخارجية المتعلقة بالأمراض العرضية (العادية) إلا بعد إعلام الصندوق بطبيب العائلة الذي يتم اختياره .
نظام استرجاع المصاريف
تمكن هذه الصيغة من العلاج في إطار الخدمات العلاجية الخارجية لدى جميع مقدمي الخدمات الصحية في القطاعين العمومي والخاص المتعاقدين مع الصندوق مقابل دفع المبلغ الجملي لمصاريف العلاج ثم استرجاعها من الصندوق في حدود سقف سنوي بالنسبة للأمراض العرضية أي العادية.
ويتم احتساب المالغ المسترجعة بالإعتماد على التعريفات التعاقدية للخدمات ونسب التكفل بها وهي النسب المذكورة بالصيغة الثانية.
وفي حالة الانتفاع بالخدمات الصحية في إطار علاج مرض مزمن يحظى بموافقة مسبقة للصندوق، فإن المضمون ينتفع باسترجاع مصاريف العلاج حسب هذا العنوان دون سقف وذلك من خلال ايداع بطاقة استرجاع مصاريف مؤيدة بالوثائق اللازمة وذلك في أجل اقصاه 60 يوما من تاريخ تلقي العلاج.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.