تورس : دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات الصحيّة وأبرز خصائص كل منها

عاجل/ تعلّيق عمل شركة "شي إن" الصينية في فرنسا.. عاجل: دولة أوروبية تعلن حظر استخدام وسائل التواصل الاجتماعي على الأطفال دون 15 عامًا من صفاقس إلى منوبة: تفاصيل صادمة عن مواد غذائية ملوّثة تم حجزها حجز أكثر من 14 طنا من المواد الفاسدة بعدد من ولايات الجمهورية احباط تهريب مبلغ من العملة الاجنبية يعادل 3 ملايين دينار..#خبر_عاجل تونس تطلق أول دليل الممارسات الطبية حول طيف التوحد للأطفال والمراهقين ممرض ألماني أنهى حياة 10 مرضى... ليخفف عبء العمل عليه الأولمبي الباجي يعلن عن تاهيل لاعبيه هيثم مبارك وفراس المحضاوي جندوبة: الحماية المدنية تصدر بلاغا تحذيريا بسبب التقلّبات المناخية رحيل رائد ''الإعجاز العلمي'' في القرآن الشيخ زغلول النجار 5 أخطاء يومية لكبار السن قد تهدد صحتهم حريق بحافلة تقل مشجعي النادي الإفريقي قبل الدربي احتفاءً بالعيد الوطني للشجرة: حملة وطنية للتشجير وبرمجة غراسة 8 ملايين شتلة تونس ستطلق مشروع''الحزام الأخضر..شنيا هو؟'' أعلاها 60 مم: كميات الأمطار المسجلة خلال ال24 ساعة الماضية مدير ديوان رئيسة الحكومة: قريباً عرض حزمة من مشاريع القوانين على البرلمان المنتخب التونسي تحت 23 عاما يلاقي وديا السعودية وقطر والامارات من 12 الى 18 نوفمبر الجاري ظافر العابدين في الشارقة للكتاب: يجب أن نحس بالآخرين وأن نكتب حكايات قادرة على تجاوز المحلية والظرفية لتحلق عاليا في أقصى بلدان العالم المنتخب التونسي للبايسبول 5 يتوج ببطولة إفريقيا مونديال أقل من 17 سنة: تونس تواجه بلجيكا اليوم...شوف الوقت والقناة الناقلة خطير: النوم بعد الحادية عشرة ليلاََ يزيد خطر النوبات القلبية بنسبة 60٪ عفاف الهمامي: كبار السن الذين يحافظون بانتظام على التعلمات يكتسبون قدرات ادراكية على المدى الطويل تقيهم من أمراض الخرف والزهايمر هام: مرض خطير يصيب القطط...ما يجب معرفته للحفاظ على صحة صغار القطط تحذير من تسونامي في اليابان بعد زلزال بقوة 6.7 درجة خروج قطار عن السكة يُسلّط الضوء على تدهور البنية التحتية للسكك الحديدية طقس اليوم: أمطار غزيرة ببعض المناطق مع تساقط البرد الجزائر.. الجيش يحذر من "مخططات خبيثة" تستهدف أمن واستقرار البلاد اختتام الدورة الثالثة للمهرجان الوطني للمسرح التونسي "مواسم الإبداع": مسرحية "الهاربات" لوفاء الطبوبي تُتوّج بجائزة أفضل عمل متكامل التشكيلات المحتملة للدربي المنتظر اليوم شوف وين تتفرّج: الدربي ومواجهات الجولة 14 اليوم النواب يناقشو مهمة رئاسة الحكومة: مشاريع معطّلة، إصلاح إداري، ومكافحة الفساد الأربعاء المقبل / إطلاق تحدّي " تحدّ ذكاءك الاصطناعي" بالمدرسة العليا للتجارة عاجل-أمريكا: رفض منح ال Visaللأشخاص الذين يعانون من هذه الأمراض المسرح الوطني يحصد أغلب جوائز المهرجان الوطني للمسرح التونسي الشرع في واشنطن.. أول زيارة لرئيس سوري منذ 1946 مالي: اختطاف 3 مصريين .. ومطلوب فدية 5 ملايين دولار تشيلسي يصعد لوصافة الدوري الإنجليزي بالفوز على وولفرهامبتون رأس جدير: إحباط تهريب عملة أجنبية بقيمة تفوق 3 ملايين دينار منخفض جوي وحالة عدم استقرار بهذه المناطق بطولة القسم الوطني أ للكرة الطائرة: نتائج الدفعة الثانية من مقابلات الجولة الرابعة الدورة 44 لمعرض الشارقة الدولي للكتاب: 10أجنحة تمثل قطاع النشر التونسي من كلمات الجليدي العويني وألحان منير الغضاب: «خطوات» فيديو كليب جديد للمطربة عفيفة العويني عماد الأمن الغذائي والمنظومة الإنتاجية .. الدعم لإنعاش الفلاّح وإنقاذ الفلاحة أولا وأخيرا .. قصة الهدهد والبقر تقرير البنك المركزي: تطور القروض البنكية بنسق اقل من نمو النشاط الاقتصادي منوبة: الكشف عن مسلخ عشوائي بالمرناقية وحجز أكثر من 650 كلغ من الدجاج المذبوح هذه نسبة التضخم المتوقع بلوغها لكامل سنة 2026.. عاجل: من مساء السبت والى الأحد أمطار رعدية غزيرة ورياح تتجاوز 90 كلم/س بهذه المناطق البنك المركزي: نشاط القطاع المصرفي يتركز على البنوك المقيمة الدورة الاولى لمهرجان بذرتنا يومي 22 و23 نوفمبر بالمدرسة الوطنية للمهندسين بصفاقس هام/ الهيئة الوطنيّة للوقاية من التعذيب تنتدب..#خبر_عاجل بسمة الهمامي: "عاملات النظافة ينظفن منازل بعض النواب... وعيب اللي قاعد يصير" جلسة عمل بوزارة الصحة لتقييم مدى تقدم الخطة الوطنية لمقاومة البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية تونس: ارتفاع ميزانية وزارة الثقافة...علاش؟ تعرف قدّاش عندنا من مكتبة عمومية في تونس؟ من أعطي حظه من الرفق فقد أعطي حظّه من الخير خطبة الجمعة ... مكانة الشجرة في الإسلام الشجرة الطيبة... كالكلمة الطيبة مصر.. فتوى بعد اعتداء فرد أمن سعودي على معتمر مصري في المسجد الحرام

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات الصحيّة وأبرز خصائص كل منها
الصندوق الوطني للتأمين على المرض:

علي الزايدي نشر في الصباح يوم 01 - 04 - 2008

تونس الصباح
أصدر الصندوق الوطني للتأمين على المرض خلال الفترة الاخيرة مطوية أطلق عليها إسم دليل اختيار صيغ التكفل بمصاريف الخدمات العلاجية. وقد جاءت هذه المطوية مبسطة، وحاملة لخصوصيات كل منظومة علاجية، علاولة على احتوائها لأبرز المعلومات الخاصة بالمنظومات وطرق اختيارها. فماذا عن هذا
الدليل، وعن أبرز الجوانب التي حملها؟ وكيف يمكنه أن يساعد المضمون الاجتماعي في اختيار المنظومة التي تلائمه باعتبار أن المرحلة الحالية تتركز على هذا لجانب لكل المضمونين الاجتماعيين؟
تقديم المنظومات وطرق اختيارها
أبرز الدليل الذي تولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض إصداره المنظومات العلاجية الثلاث والمتمثلة في المنظومة العلاجية العمومية، المنظومة العلاجية الخاصة ونظام استرجاع المصاريف في القطاعين العام والخاص. وبين في هذا الجانب المنافع المشتركة للمنظومات التي يمكنها أن تحصل للمضمون مهما كان نوع اختياره للمنظومة.
وبناء على هذا التقديم طرح السؤال ماذا سنختار وكيف؟
في هذا الجانب أشار الدليل الى أنه ينطلق العمل بالمرحلة الثانية من إصلاح التأمين على المرض بداية من غرة جويلية للسنة الجارية. وبناء على هذا يستكمل المشروع كل مكوناته بالتكفل بالخدمات العلاجية للعيادات الخارجية المتصلة بالأمراض المزمنة والعادية والإقامة الاستشفائية في القطاعين العمومي والخاص .
وهذه المرحلة تكون في الحقيقة مسبوقة باختيار المضمون صيغة من الصيغ الثلاث المشار إليها آنفا، وتكون المرحلة قد تم استيفاؤها بالكامل وتم تبويب المضمونين حسب اختياراتهم للمنظومات. لكن وكما نلاحظ فقد تم التمديد أخيرا في فترة اختيار المنظومات الى غاية نهاية شهر أفريل، وهنا يطرح السؤال حول ما اذا سيكون لهذا التمديد انعكاس على موعد بداية العمل الكامل بالمنظومات.
ويشير الدليل من جانب آخر الى أن الاختيار ينسحب على المضمون وعلى أفراد عائلته، ويبقى ساري المفعول لمدة لا تقل عن سنة، تجدد ضمنيا ما لم يتقدم المضمون بمطلب لتغيير المنظومة، وذلك في أجل أقصاه 30 سبتمبر من كل سنة. وفي صورة عدم ممارسة حق الاختيار يتم ترسيم المضمون بالمنظومة العلاجية العمومية.
المنافع المشتركة للصيغ العلاجية الثلاث
لقد أبرز الدليل أنه مهما كانت الصيغة التي اختارها المضمون فإن هناك منافع عامة ينتفع بها ويتكفل بها الصندوق وذلك من خلال خدمات عامة هي الآتية:
الإقامة الإستشفائية المرتبطة بمختلف الاختصاصات الطبية لدى الهياكل الصحية التابعة لوزارة الصحة العمومية والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق.
الإقامة الإستشفائية المدرجة ضمن قائمة محددة لعدد من الإختصاصات لدى المصحات الخاصة المتعاقدة مع الصندوق.
الخدمات الصحية المتكفل بها حاليا لدى القطاعين العمومي والخاص في إطار الأنظمة السابقة (تصفية الدم بالكلى الاصطناعية، تفتيت الحصى، الالات الطبية والآلات المعوضة للأعضاء، زرع الأعضاء)
المنظومات العلاجية وميزة كل منها
المنظومة العلاجية العمومية: تمكن هذه المنظومة من التكفل بالخدمات الصحية المسداة من قبل الهياكل الصحية العمومية (مراكز الصحة الاساسية، مستشفيات جامعية وجهوية ومحلية) ومصحات الضمان الاجتماعي والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق مثل المستشفى العسكري حاليا، وذلك مقابل دفع معلوم تعديلي أي جزء من المصاريف الجاري بها العمل حاليا. ويقع الإعفاء من هذا المعلوم في الحالات التالية:
الأمراض الثقيلة والمزمنة.
عند تجاوز المبالغ المدفوعة بعنوان المعلوم التعديلي قيمة السقف السنوي الذي يساوي أجرة شهر ونصف إن كان المضمون أجيرا.
مرة ونصف الدخل الشهري الموافق للشريحة المصرح بها اذا كان المضمون عاملا لحسابه الخاص أي غير أجير.
جراية شهر ونصف اذا كان متحصلا على جراية.
المنظومة العلاجية الخاصة: في صورة اختيار هذه المنظومة يتم بالنسبة للعيادات الخارجية اختيار طبيب عائلة متعاقد مع الصندوق, ويقع التوجه إليه بصفة مسبقة حيث يتولى هذا الطبيب القيام بالمعالجة أو التوجيه عند الاقتضاء الى طب الاختصاص وبقية مقدمي الخدمات الصحية. ولا يشترط اللجوء المسبق الى طبيب العائلة في حالات مثل طب النساء والتوليد، طب العيون، طب الأطفال، طب الأسنان، والأمراض الثقيلة والمزمنة التي يحصل بشأنها المنتفع على قرار تكفل من الصندوق. كما يتم التكفل كليا ودون سقف وبعد الموافقة المسبقة للصندوق بمصاريف علاج الأمراض الثقيلة والمزمنة.
أما بالنسبة لبقية الأمراض فإن الصندوق يتكفل بمصاريفها في حدود سقف سنوي طبقا للتعريفات التعاقدية ونسبة التكفل، حيث بوبت بالنسبة للعيادات الطبية وعيادات القابلة 70 في المائة، الأعمال الطبية وأعمال القابلة 80 في المائة، الأعمال شبه الطبية 70 في المائة، التصوير بالأشعة 75 في المائة، التحاليل البيولوجية 75 في المائة، أعمال طب الأسنان 50 في المائة، الأدوية الحياتية 100 في المائة، الأدوية الأساسية 85 في المائة، الأدوية الوسيطة 40 في المائة.
وتوظف نسب التكفل بالنسبة للأدوية على أسعارها المرجعية وهي أسعار تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة (المثيلة) الأقل ثمنا.
وعند الانتفاع بالخدمات الصحية يدفع المضمون مبلغ المعلوم التعديلي أي الفارق بين نسبة تكفل الصندوق بالخدمة وتكلفتها، ويقوم الصندوق بخلاص باقي المصاريف لمسدي الخدمة مباشرة (الطبيب، المخبر، الصيدلية، مركز التصوير بالأشعة)
وفي صورة اختيار هذه المنظومة لا يمكن التكفل بالخدمات العلاجية الخارجية المتعلقة بالأمراض العرضية (العادية) إلا بعد إعلام الصندوق بطبيب العائلة الذي يتم اختياره .
نظام استرجاع المصاريف
تمكن هذه الصيغة من العلاج في إطار الخدمات العلاجية الخارجية لدى جميع مقدمي الخدمات الصحية في القطاعين العمومي والخاص المتعاقدين مع الصندوق مقابل دفع المبلغ الجملي لمصاريف العلاج ثم استرجاعها من الصندوق في حدود سقف سنوي بالنسبة للأمراض العرضية أي العادية.
ويتم احتساب المالغ المسترجعة بالإعتماد على التعريفات التعاقدية للخدمات ونسب التكفل بها وهي النسب المذكورة بالصيغة الثانية.
وفي حالة الانتفاع بالخدمات الصحية في إطار علاج مرض مزمن يحظى بموافقة مسبقة للصندوق، فإن المضمون ينتفع باسترجاع مصاريف العلاج حسب هذا العنوان دون سقف وذلك من خلال ايداع بطاقة استرجاع مصاريف مؤيدة بالوثائق اللازمة وذلك في أجل اقصاه 60 يوما من تاريخ تلقي العلاج.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.