* Plus de deux millions d'affiliés doivent faire leur choix parmi les trois filières de soins avant le 31 mars. Pourtant, rien n'a encore été entrepris. Plus de six mois sont déjà passés depuis le début de l'application de la 1ère phase du projet de la réforme de l'assurance-maladie. Pourtant les affiliés sont restés sur leur faim. Les espoirs placés sur cette réforme pour obtenir l'amélioration de la qualité de prise en charge des affiliés attendent, toujours, leur concrétisation. La Caisse Nationale d'Assurance-maladie « CNAM » a certes accordé des dizaines de milliers de prises en charge. Mais, la caisse est là à cet effet et la réussite de la réforme ne se mesure pas au nombre d'actes accordés. En outre, les services de la CNSS et de la CNRPS assuraient, de longue date, des prestations pareilles. Donc, toute la question, c'est de savoir si l'avènement de la CNAM a constitué un tournant positif dans la qualité des services accordés aux affiliés.
L'évaluation de la réforme se fait à deux niveaux. D'une part, en rapport avec les services rendus aux affiliés. Il y a lieu de remarquer les longues files d'attente du matin au soir dans les centres, des employés submergés par le volume du travail, des locaux inadaptés à des administrations qui gèrent des dossiers de personnes âgées et malades (absence d'ascenseur dans plusieurs), des aller-retour pour un même dossier en raison du manque de synergie entre les services d'accueil et de contrôle, etc. D'autre part, concernant les perspectives de la réforme, les assurés sociaux s'interrogent sur les filières de soins, le passage d'une filière à une autre, le mode et la date du choix, les plafonds de remboursement, les dates d'entrée en application de chaque étape, ainsi que plusieurs autres questions qui touchent à l'essence même de cette réforme et qui déterminent son apport dans la couverture médicale. Or, toutes ces questions demeurent, encore, sans réponse pour la majorité des affiliés.
Les services rendus D'abord, il ne faut pas nier que les agents de la CNAM font de leur mieux pour aider les affiliés à résoudre leurs problèmes. D'ailleurs et suite aux améliorations enregistrées, il est clair que la direction de la formation de la caisse a fait un travail énorme pour les encadrer. Mais, la plus belle femme du monde ne peut donner que ce qu'elle a et le personnel de la CNAM, aussi performant soit-il, ne peut fournir des prestations aux assurés que dans la limite de leurs droits accordés par la législation. Or, la réforme - au stade actuel, du moins - contient des défectuosités structurelles, semble-t-il. En effet, et à ce jour, et malgré le nombre élevé de médecins conventionnés, les affiliés continuent de déplorer l'absence de liberté dans le choix du médecin traitant. L'un d'eux a, même, affirmé : « ils m'obligent à faire un détour par un médecin conventionné pour me faire rembourser. Je fais une double consultation : la première chez mon médecin traitant qui n'est pas conventionné et qui me prescrit mes médicaments ; la deuxième chez un médecin conventionné qui transcrit l'ordonnance et me remplit l'imprimé de la CNAM. Donc, je me trouve dans l'obligation de faire une consultation supplémentaire qui n'est pas remboursée. Mais, ce n'est pas grave. Elle me tranquillise car seul, mon médecin traitant connaît parfaitement ce dont je souffre et il me suit depuis plus de vingt ans. Cette réforme est une pénalisation pour l'affilié.». Une telle attitude pousse à croire qu'il faut trouver un moyen adéquat pour couvrir les affiliés qui se font soigner chez des médecins non conventionnés.
Choix des filières Le démarrage de la réforme se fait, donc, dans la douleur et les assurés sociaux se lamentent des contre-performances constatées dans les services comparativement aux acquis antérieurs, notamment en matière du choix des médecins et du remboursement intégral des médicaments, et non sur la base du générique le moins cher. Certes, plusieurs observateurs disent qu'il est possible que ce soit juste une appréciation passéiste élogieuse de tout ce qui est révolu. Par ailleurs, ils affirment qu'une fois la première année passée, les affiliés vont s'habituer au nouveau régime. Mais, la majorité croit fermement qu'il y a anguille sous roche et que la machine de la réforme nécessite de l'appoint et a besoin de différentes mises au point. D'ailleurs, ils s'interrogent - et à juste titre - sur les raisons qui ont retardé les campagnes de sensibilisation à propos du choix des filières qui doit être effectué par les affiliés avant le 31 mars 2008. Ils expliquent que ce choix ne doit pas être fortuit et qu'il doit être précédé d'une campagne de vulgarisation de chacune des filières pour que chaque affilié choisisse le mode qui lui sied le mieux. Il est à rappeler que la filière publique est l'option des affiliés qui veulent s'adresser aux hôpitaux ; la filière privée est l'option des affiliés qui choisissent de se faire soigner dans le secteur privé en utilisant le ticket modérateur ; alors que la filière de remboursement laisse le libre choix aux affiliés qui paient leurs soins et se font rembourser après par la CNAM. Si un affilié ne fait pas son choix, il est systématiquement classé dans la filière publique. Ce travail de choix n'a pas été, encore, entamé et il intéresse plus de deux millions d'affiliés ! L'administration de la CNAM n'a pas, encore, élaboré d'imprimés à cet effet ! Du moins, les affiliés qui l'ont demandé, n'ont trouvé aucune réponse. Il faudrait se presser un peu pour arriver dans les temps. Cela dit la CNAM a besoin d'être sécurisée. Elle a besoin de temps et d'argent. Mourad SELLAMI
Témoignage
Naceur, retraité : « Les agents de la CNAM font de leur mieux pour aider les affiliés à résoudre leurs problématiques mais, c'est plutôt l'essence de la réforme qui nécessite de l'appoint et qui a besoin de multiples mises au point. » Il s'agit d'un respectable vieillard qui attendait paisiblement son tour au centre de la CNAM du Bardo. Le vacarme sévissant ne l'a nullement perturbé. Il parait que c'est un habitué des caisses sociales puisqu'il a affirmé : « du temps de la CNRPS, le circuit était mieux huilé. Je recevais le remboursement de mes frais médicaux au bout de 25 jours. Et puis, il n'y a aucune restriction sur le médecin à consulter. L'affilié peut aller au médecin de son choix. ». Concernant la CNAM, il ne tarit pas d'éloges sur le personnel : « Les agents font de leur mieux. Regardez comment la salle est archicomble. Il y a plus de cent affiliés actuellement ici. Chacun de ces assurés a son cas à lui et ses propres spécificités. Les agents de l'accueil sont appelés à s'armer de patience et de doigté pour répondre aux doléances des usagers et éviter les accrochages. ». Il a constaté, toutefois, que : « le mal se situe au niveau de l'essence même de la réforme. La limitation dans le choix du médecin, ce sont les textes actuels de la réforme qui l'imposent. Le remboursement sur la base du générique le moins cher, c'est aussi la législation. C'est de ce côté qu'il faut réclamer. Ce projet de réforme a besoin de multiples mises au point. Certes, il ouvre de nouvelles perspectives face aux affiliés. Mais, la CNAM a intérêt à se comporter comme une assurance-maladie et non comme une assistance-maladie. Elle doit rembourser sur la base de ses capacités financières et ne pas chercher à restreindre le choix des affiliés. Toutefois, elle peut procéder à deux modes de remboursement en favorisant les prestataires de services conventionnés. Il serait préférable que notre expérience tire des leçons des autres régimes d'assurance-maladie. »
Numéro vert à la CNAM: Le 80.100.295 répond aux interrogations des affiliés
Désormais, les affiliés de la CNAM disposent d'un numéro vert qui répond à leurs diverses requêtes et interrogations. Le 80.100.295 est opérationnel d'une manière continue de 8 heures à 18 heures. Trois équipes de cadres de la CNAM se relaient pour assurer le suivi des doléances des assurés sociaux.
