Le choix de l'une des trois filières proposées par la CNAM à ses adhérents à savoir la filière des soins publics, la filière des soins privés et la filière des remboursements a été clôturé fin avril 2008. La validation du choix de chacun des assurés sociaux est en cours, elle leur sera communiquée à partir du mois de Juin 2008. Comme prévu, la mise en application de la nouvelle réglementation de l'assurance maladie telle que définie par la CNAM débutera au mois de Juillet de l'année en cours. La filière des soins publics bien connue par les Tunisiens ne connaîtra au futur aucun changement particulier et la qualité des soins restera la même dans ses établissements. La filière des soins privés ou « médecin de famille » ne peut s'appliquer qu'avec des médecins conventionnés compte tenu de son mode de fonctionnement, en effet l'assuré malade doit payer une somme forfaitaire au médecin traitant conventionné considérée comme avance sur le coût réel de la consultation, la différence sera prise en charge par la CNAM et versée ultérieurement au médecin traitant selon les clauses de la convention établie entre les deux parties. Cette procédure est appliquée dans les différentes étapes de soins c'est-à-dire une participation aux frais de l'ensemble des actes médicaux, pharmacie et autres selon un barème bien précis. Mais qu'en est-il de la filière des remboursements ? Est-il nécessaire que les médecins soient conventionnés pour que ça marche ? Certainement pas. Le choix de cette filière implique le paiement intégral par l'assuré du montant de la consultation du médecin, des examens et autres actes médicaux. Le remboursement de l'assuré se fait par la CNAM sur présentation d'un bulletin de remboursement des frais de soins établi par les parties intervenantes. Les frais remboursés sont plafonnés et réglementés pour chaque type d'intervention. Dans ces conditions,la relation contractuelle est établie uniquement entre l'assuré social et la CNAM, le médecin traitant et les établissements de soins présentent les justificatifs des honoraires perçus et ne se préoccupent plus des suites réservées à ces documents et ce, qu'ils soient conventionnés ou pas. Dans ce cadre, une question peut légitimement être posée : Pourquoi faut-il que le médecin soit lié par une convention avec la CNAM pour que l'assuré puisse bénéficier du système de remboursement de cette filière ? La problématique des médecins spécialistes ayant rejeté l'offre de la CNAM à adhérer à la nouvelle réforme de l'assurance maladie peut être expliquée par le sentiment que cette réforme sous sa forme actuelle est considérée par ce corps médical comme non satisfaisante et ne répondant pas à leurs ambitions. La CNAM de son côté voit que son offre est très correcte et représente un cadre de travail et de collaboration équilibré et juste. Comme nous le constatons, les deux parties ont des positions différentes et opposées, qui a tort et qui a raison ? Les deux à la fois, cela dépend de quel côté on se situe. Cette situation arrange-t-elle l'avenir de la réforme ? Certainement pas, c'est l'assuré qui est pris en otage, c'est lui la victime. Voyons les choses d'un angle différent, l'adhérent à cette filière peut-il bénéficier des services des médecins non conventionnés sans porter atteinte aux principes et aux règles de gestion de la CNAM et sans parler de vainqueur et de vaincu ? La réponse est oui. Avec un peu de sagesse et un esprit éclairé on comprend que ce n'est pas forcément les formules appliquées ailleurs qui devront être recopiées à la lettre chez nous. Le contexte tunisien nécessite une souplesse et une flexibilité dans l'application des procédures qui doivent être adaptées à notre réalité. Le nombre de médecins spécialistes non conventionnés étant important, les écarter ne serait pas une décision sage, car ils peuvent contribuer en partie à l'amélioration de la gestion de ce nouveau régime puisque seuls les nouveaux adhérents du régime de remboursement pourraient s'adresser à eux. Ainsi la CNAM aura à son service tout le corps médical ainsi que les établissements de soins de l'ensemble du pays. D'où un nombre plus grand d'institutions et de médecins pour une même population, ce qui aura pour conséquence, une qualité de soins meilleure, un gain de temps, une décongestion dans les salles d'attente pour un coût identique puisque le remboursement des assurés devrait se faire sur la base des tarifs conclus avec les médecins conventionnés et non celui perçu par les non conventionnés et ce pour ne pas mettre en cause le principe des conventions outils nécessaires au fonctionnement de la filière des soins privés. Cela permet aussi de maintenir les avantages accordés aux bénéficiaires des anciens du régime de remboursement de la CNRPS à l'ensemble des nouveaux adhérents de cette filière. L'intérêt est d'ordre général, il serait généralisé à l'ensemble des parties intervenantes sans aucune exclusion, pour espérer avoir le moins de mécontents possibles. Espérons que les bonnes décisions seront prises et que les résultats seront à la hauteur des attentes de tous les Tunisiens.
Tahar Tébourbi Ex-Administrateur Général à la CNSS
