* Les doléances des citoyens et des praticiens : Files d'attente interminables ; retards dans le remboursement et le paiement des honoraires * Témoignages * « La machine s'est engrenée ; maintenant on va rectifier certains mécanismes » : Naceur Gharbi et ses collaborateurs se veulent apaisants La réforme de l'assurance-maladie est entrée en application le 1er juillet 2008. Du coup, 3.223.352 affiliés sociaux vont bénéficier d'un panier de soins dans l'une des trois filières disponibles (publique, privée et de remboursement) selon leur choix. Des conventions sectorielles ont été signées avec les corporations médicales (médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens, biologistes, radiologues, cliniques, etc.) du secteur privé pour organiser l'accès des assurés sociaux aux soins chez ces praticiens. La majorité des professionnels a signé des conventions avec la CNAM. Seul, le nombre des médecins spécialistes libéraux conventionnés à Tunis est inférieur à 50 % (31 % selon les chiffres disponibles vendredi dernier à la CNAM). Par ailleurs, plus de 50 % des médecins spécialistes libéraux sur toute la république sont conventionnés (76 % des gynécologues, 64 % des pédiatres, 59 % des chirurgiens, 58 % des cardiologues, selon les mêmes statistiques). Par ailleurs, la CNAM a délivré près de 175.000 prises en charge d'affections entièrement couvertes par ses soins (contre 61.000 précédemment avec la CNRPS). Ces statistiques dénotant l'entrée en application en grandes pompes de la réforme n'empêchent pas que tout observateur avéré remarque d'emblée qu'il y a de longues files d'attente dans la majorité des bureaux régionaux de la CNAM où la durée d'attente dépasse couramment deux heures. Des enquêtes faites par les correspondants régionaux ( et à Tunis) ont fait ressortir que les affiliés sociaux et les professionnels libéraux ne cessent de protester contre le retard dans le remboursement et le paiement des honoraires. Leurs doléances portent également sur les erreurs relevées dans les adresses et les noms des affiliés et des bénéficiaires lors de l'attribution des nouvelles cartes de soins. Elles ont trait aussi à la liberté du choix du praticien par le malade. Il est clair que la culture médicale des Tunisiens leur a fait acquérir une fidélisation auprès de leurs médecins. La limitation du remboursement par la CNAM aux médecins conventionnés, a mis en péril cette liberté de choix. Pour étayer ces diverses problématiques, Le Temps a rapporté pour vous la teneur de deux enquêtes régionales à Sfax et à Bizerte : M.S. -------------------------------- Les doléances des citoyens et des praticiens : Files d'attente interminables ; retards dans le remboursement et le paiement des honoraires Les affiliés ont du mal à comprendre pourquoi à la CNAM, cela va si mal. Même si cela leur fait mal, ils n'ont d'autre solution que de prendre leur mal en patience car le mal est déjà fait : l'institution est mal partie, la situation est mal gérée, les doléances mal entendues et toutes les parties prenantes se trouvent en mal les unes avec les autres. Mais, au fait, où réside le mal ? N'oublions pas d'abord que la CNAM est notre bien à tous et que ce n'est nullement dans un esprit malintentionné que nous nous faisons ici l'écho du mécontentement collectif, voire de la colère générale : honni soit qui mal y pense.
A raconter ses maux, souvent, on les soulage Quant au « mal » dont il est question, il conviendrait de l'utiliser au pluriel: passe, en effet, pour les sièges des centres, qui sont parfois mal situés ou mal agencés, mais là où le bât blesse le plus, c'est quand l'institution fonctionne mal, que les assurés sociaux se disent mal renseignés, mal accueillis et mal remboursés. Ils en arrivent même à avoir le mal du bon vieux temps où la couverture sociale était entre les mains de la CNSS et, à un moindre degré, de la CNRPS. A ce propos, un client, nous dit aigri par suite de ses multiples tribulations : « Ils ont cru bien faire en homogénéisant la couverture sociale à travers l'unification des deux anciennes caisses sociales, mais le remède s'est avéré pire que le mal », propos certes durs, réaction, certes épidermique et par définition irréfléchie mais qui en dit long sur le degré d'exaspération de notre interlocuteur, excédé par les nombreux va-et-vient, les promesses non tenues, les longues files, en bref, le calvaire qu'il vit et qu'il impute, tout comme le reste de nos interlocuteurs, à la CNAM laquelle semble avoir perdu un temps précieux dans ses négociations multilatérales, et qui, pressée par l'échéance qu'on lui avait fixée, n'a pas été suffisamment prévoyante ni bien avisée pour prendre convenablement les devants et aplanir au préalable les obstacles potentiels, avant de démarrer. A sa décharge, la CNAM est en droit d'évoquer la contrainte d'utiliser les anciens fichiers de la CNSS et de la CNRPS, qui ne sont pas, pour une bonne partie, mis à jour, ce qui a conduit inéluctablement à des erreurs portant sur l'état civil des assurés sociaux. Il est vrai également que la caisse avait la tâche ardue d'éditer plus de trois millions de cartes de soins et que certaines erreurs étaient indépendantes de sa volonté, comme, par exemple, à Sfax ou peut-être ailleurs, l'imprécision des adresses, cela n'empêche que la situation a été mal gérée et l'est encore. La devise de la CNAM aurait dû être : « Aux grand-maux, les grands remèdes », ce qui, semble-t-il, est loin d'être le cas. C'est la raison pour laquelle le passage de témoin entre les anciennes caisses et leur successeur se caractérise par une grande confusion voire d'une désorganisation manifeste, le tout aggravé par une communication inadéquate à laquelle s'ajoute l'inexactitude voire la contradiction de l'information donnée par une bonne partie du personnel. On pourrait également convenir que la CNAM a raison de préconiser, entre autres, la correspondance comme moyen idoine de nature à éviter les files d'attente et l'encombrement dans ses locaux, mais il est difficile de convaincre un citoyen de l'opportunité de ce choix, édifié qu'il est déjà par son expérience non concluante avec ce moyen de communication, ce qui lui fait préférer la présence physique et le dépôt dans les guichets. Pour mieux rendre compte du mécontentement des affiliés à la CNAM, nous vous proposons, ci-après, les impressions d'un panel de témoins, contactés au centre, sis, Route de Téniour (à Sfax). Précisons tout de suite que nous avons évité délibérément de recueillir les témoignages, aux premières heures de la matinée durant lesquelles l'encombrement est à son paroxysme et la file d'attente, en plein air, c'est-à-dire sous le soleil brûlant de ce mois de Carême, si longue que la queue se retrouve sur la chaussée, pour voir si les choses allaient s'améliorer vers le coup de midi. Malheureusement, la foule s'est rétrécie, mais elle n'en était moins pas toujours là, (la photo faisant foi ), sous un soleil de plomb, alors qu'on aurait dû prendre la peine de penser au calvaire des jeûneurs en installant un abri au moins, en plexiglas pour protéger les affiliés dont les cotisations alimentent les fonds de la caisse. A l'intérieur des locaux, ce n'était guère réjouissant : la queue toujours la queue pour prendre un ticket ou un simple renseignement. L'espace est archicomble et les nerfs à fleur de peau. Une vive altercation a éclaté entre deux affiliés qui a failli dégénérer en rixe, n'eût été l'intervention de certaines personnes présentes. Aux dires d'un interlocuteur, des scènes pareilles sont monnaie courante (sic !) Taieb LAJILI -------------------------------- Témoignages Une adhérente dans les pommes Il était 13h35, lorsqu'une jeune femme nous aborda, pour nous raconter : « Je m'étais mise en rang vers le coup de 08h30, mais sous l'effet conjugué du jeûne et surtout de la chaleur, j'ai éprouvé des malaises avant de m'écrouler, inanimée sur le parvis du centre. Conduite à l'intérieur de l'édifice, j'ai été ranimée par une dame qui était sur le lieu. Par la suite, j'ai dû reprendre ma place et attendre mon tour pour avoir un ticket qui porte le numéro 437 qui m'a été remis à 11h38. Il est 13h 38 et on vient d'appeler le numéro 431.
Hassine H, retraité : J'ai reçu ma carte de soins, au début du mois de juillet. Mais comme ma femme n'y était pas inscrite, j'ai dû faire le déplacement de Kerkennah, le 07 du même mois pour demander de réparer cette omission. Rendez-vous m'a été donné pour un mois après, soit le 07 août mais sans résultat. Nous sommes le 15 septembre. Après l'incontournable calvaire de la file et de l'attente, on vient de me fixer un autre rendez-vous, dans une semaine pour me remettre ma carte avec l'espoir qu'il n'y aura pas une autre erreur. En attendant, non seulement, je dois encore patienter avant de subir une opération chirurgicale, mais en plus je me fais soigner à mes propres frais.
Slaheddine B.A : J'ai reçu ma carte de soins au mois de janvier 2008. Mais la validité du document prenant fin au terme de six mois, j'ai dû subir l'épreuve pénible de la faire renouveler aux mois de juin, juillet et août, en attendant la remise de la nouvelle , je dois prendre mon mal en patience, et me contenter des promesses, sans savoir au moins quand viendra la délivrance.
Ridha D : J'en ai marre d'attendre et d'être obligé de demander des autorisations de sortie à mon employeur pour accomplir les formalités de toutes sortes pour l'inscription, le remboursement etc. D'autant plus, qu'il y a toujours un papier qui manque ou qui n'est pas en bonne et due forme, parce qu'il y a un déficit d'information. A ce rythme-là, je risquerais de perdre mon poste.
Abderrazak B : En plus de ce qui vient d'être dit, j'ai deux remarques à faire : - La première concerne une pratique pour le moins qu'on puisse dire louche : « j'ai vu des agents de gardiennage, collecter en catimini des dossiers. Menus de tickets, ils les remettent aux guichets ou bien ils s'introduisent par d'autres issues et les glissent devant les préposés aux guichets. L'administration est donc appelée à faire preuve de vigilance pour mettre fin à ces pratiques. » - La deuxième est la suivante : « s'il est normal que les gens fassent la queue pour recevoir un ticket ce qui est par contre incompréhensible c'est qu'on doit le faire pour obtenir un papier. »
M.A , pharmacien : Je n'arrive pas à comprendre comment ça fonctionne à la CNAM : les 4 ou 5 factures envoyées le 1er juillet ont été remboursées le 17 du même mois tout comme les 2 factures expédiées le 1 août et acquittées quoique avec un certain retard. Par contre les factures envoyées le 24 juillet, ne le sont pas encore !! Même sort pour les APCI, expédiées depuis le mois de juin et ce malgré 3 ou 4 réclamations au siège de la CNAM.
N, J, chirurgien-dentiste : D'abord, la CNAM nous a fait une belle surprise, en retirant la couronne métallique de la nomenclature de prise en charge. Deuxièmement, mes clients s'étonnent du retard inadmissible dans le traitement de leurs dossiers, pourtant envoyés dès la première semaine du mois de juillet. Troisièmement, concernant les plafonds, tout le monde est toujours dans le flou.
M, G, employée : Outre le fait qu'un seul guichet est chargé de l'accueil des affiliés et de la remise des tickets, je voudrais signaler d'abord le retard incroyable dans l'envoi des mandats pour le paiement des congés de maternité, mais surtout l'arbitraire dans la détermination des montants. Par exemple, ma collègue, dont le salaire est inférieur au mien a reçu un mandat d'un montant supérieur au mien soit respectivement115 dinars et 98 dinars. Allez y comprendre quelque chose ! En plus, pourquoi voulez-vous que je ne me fais ausculter que par un médecin spécialiste conventionné. Je ne veux pas changer mon médecin qui me connaît depuis plus de 12 ans. -------------------------------- « La machine s'est engrenée ; maintenant on va rectifier certains mécanismes » : Naceur Gharbi et ses collaborateurs se veulent apaisants Du côté de la CNAM, on est conscient à la fois de ce qui a été accompli et de ce qui reste à accomplir. M. Naceur Gharbi et ses collaborateurs sont lucides quant aux raisons de leur démarrage, jugé prématuré selon beaucoup d'intervenants : « Il y avait deux choix devant nous : Soit qu'on soit pragmatique et qu'on entame la réforme en même temps que l'installation progressive de la logistique (fichiers, applications, conventions, etc.) ou qu'on prépare tout à l'avance et qu'on retarde l'application de trois ans ; le temps nécessaire pour mettre tout en place dans les règles de l'art. On a opté pour la première option qui est plus difficile, certes, mais qui a fait gagner du temps aux assurés sociaux et de l'argent à l'Etat ». Et pour ce qui est des conséquences de ce choix, l'équipe de la CNAM affirme : « On entend certes beaucoup de bruit concernant les difficultés rencontrées par les affiliés comme la durée d'attente et le prolongement des délais de remboursement. Ceci existe réellement et c'est inhérent à tout démarrage d'un nouveau programme d'une telle envergure. Mais, venons en aux faits saillants et sérieux ! Y a-t-il un affilié social qui n'a pas pu se faire soigner ou opérer à cause de l'absence de la carte de soins ? Les soins ont été prodigués aux citoyens comme à l'accoutumée. Donc, où est le problème ? La CNAM ne va pas recruter un bataillon d'employés juste pour la saisie des données et les mettre au chômage technique tout juste après ! Nos équipes travaillent jours et nuits pour écourter les attentes et répondre aux doléances des assurés sociaux. Ce n'est pas notre faute si les bases de données de la CNSS et de la CNRPS ne sont pas à jour. »
Célérité L'équipe de la CNAM affirme que : « la durée moyenne actuelle pour le remboursement est de 27 jours. Ce n'est sûrement pas le top. Mais, il y a beaucoup de mutuelles et d'assurances-groupes qui prennent davantage de temps que chez nous. Il ne faut pas oublier que nous sommes en train de gérer un grand débit d'affiliés et que les mécanismes étaient, au début, nouveaux pour les agents. Et puis, le remboursement concerne uniquement la filière de remboursement qui ne représente que moins de 15 % du nombre d'affiliés. Et malgré ça, la CNAM fait de son mieux pour réduire ces délais d'attente. Déjà, on a des centres où l'attente ne dépasse pas 3 jours. Dans 36 % des cas, le délai de ces attentes est inférieur à 15 jours. D'ailleurs, on est conscient que le flux des adhérents est très élevé dans plusieurs centres. C'est pourquoi 12 nouveaux centres vont s'ouvrir en 2009 en fonction des critères de densité pour absorber les flux excédentaires. Avec ces nouveaux centres et les nouvelles procédures, les durées des attentes vont se réduire davantage. Plusieurs mesures sont d'ailleurs en train d'être étudiées avec les entreprises pour simplifier les procédures (collecte et saisie des bulletins de soins pour quelques unes et juste la collecte pour d'autres, services rapides dans les marchés hebdomadaires, etc.). La CNAM veut s'orienter vers plus de professionnalisme et moins de procédures et de paperasses. Pour ce qui est des fournisseurs des soins, ils seront tous payés avant l'Aïd. Même ceux qui opèrent manuellement. On entamera la phase d'après l'Aïd avec zéro instances. Par ailleurs, nous promettons de respecter le rythme conventionnel à partir du mois d'octobre. Nos agents ont acquis le savoir-faire nécessaire et la maîtrise des applications leur permettant de respecter les engagements de la caisse avec les professionnels »
Choix sociaux Concernant les priorités de la CNAM, M. Naceur Gharbi et son équipe sont catégoriques : « La réforme vise à élargir le parapluie de la couverture sociale aux couches les plus démunies sans pour autant léser les autres du moment que les acquis seront préservés. Aucune mutuelle, ni assurance-groupe, ne disparaîtra. Ces organes continueront à fonctionner suivant les accords conclus entre les représentants du personnel et l'administration. La CNAM est disposée à synchroniser avec ces organismes pour permettre aux assurés sociaux de bénéficier des meilleures prestations possibles. Pour ce qui est des modalités du fonctionnement, la CNAM est consciente qu'il y a plusieurs choix possibles et elle a opté pour celui du conventionnement systématique avec les professionnels de la santé. Le conventionnement massif des fournisseurs de soins montre que le choix est porteur. Nous souhaitons que cette orientation se généralise pour que les assurés aient l'éventail le plus large possible dans le choix des praticiens ». Du côté de la CNAM, on rappelle aussi que les travaux vont bon train pour améliorer la logistique mise au service des assurés sociaux. Il n'empêche que, selon eux, le retard n'incombe pas uniquement à l'administration de la caisse. Plus de 50 % des fournisseurs des soins ne disposent pas d'une logistique informatique chez eux pour pouvoir contribuer à la bonne marche des procédures de la réforme. La CNAM affirme qu'il est nécessaire de conjuguer les efforts pour réussir la réforme et améliorer l'accès aux soins des assurés sociaux.
