- Ceux qui veulent émigrer vers le nouveau régime des Affections Prises en Charge Intégralement « APCI » doivent présenter une demande avec accusé de réception. - La formule du « ticket modérateur » dans le secteur privé n'entrera pas en application le 1er juillet prochain. Seule la formule du remboursement sera opérationnelle pour les APCI, le suivi de grossesse et l'accouchement. Une source autorisée à la CNAM affirme que : « après une large réflexion et des consultations de tous les intervenants, il a été décidé que les 80.000 patients pris en charge par la Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale « CNRPS » pour des maladies de longue durée peuvent désormais garder leur médecin traitant, même si celui-ci n'est pas conventionné avec la CNAM. Cette décision rentre dans le cadre de la recherche de stabilité dans la prise en charge de cette population très soucieuse de synergie avec leur médecin traitant. La CNAM ne va pas s'aventurer à leur demander subitement de changer le médecin qui traite certains parmi ces patients depuis plus de vingt ans. La réforme est venue pour améliorer cette prise en charge et non pour la chambarder.». Ceci rentre, selon la même source : « dans la logique de la préservation des avantages accordés à ces affiliés. Toutefois, ils peuvent, s'ils le veulent, migrer vers le nouveau régime d'Affections Prises en Charge Intégralement « APCI » à condition de renoncer définitivement au régime de remboursement de frais par une demande écrite adressée à la caisse avec accusé de réception. Ils pourraient, dans ce cas, prétendre aux avantages du remboursement de frais de cette formule et notamment un meilleur remboursement de la consultation médicale qui passerait de moins de cinq dinars à plus de dix-sept dinars.».
Formule du remboursement L'article 31 du décret N° 2007-1366 du 11 juin 2007 précise que durant la période transitoire (une année à partir du 1er juillet 2007), la prise en charge des frais d'hospitalisations effectuées dans les établissements sanitaires privés conventionnés avec la caisse s'effectue conformément aux modalités et conditions prévues aux articles 19 et 20 ; c'est-à-dire que l'assuré procède au paiement des frais de soins qui lui sont dispensés au titre des hospitalisations effectuées dans les structures sanitaires publiques et les établissements sanitaires privés et se fait rembourser par la suite par la caisse. La liste des pathologies concernées et les délais de remboursement seront fixés par des arrêtés qui paraîtront ultérieurement.
Rentrée prudente La continuité avec la même formule de prise en charge pour les anciennes longues maladies des affiliés de la CNRPS ainsi que l'adoption de la formule de remboursement pour les nouvelles prises en charge (les 24 APCI, le suivi de grossesse et l'accouchement en plus de la chirurgie et l'hospitalisation) montrent que la CNAM adopte une approche prudente à l'aube de cette nouvelle réforme de l'assurance maladie. Ce lent démarrage va lui permettre de bien asseoir son infrastructure numérique avec notamment un réseau informatique généralisé s'adossant à une base fiable de données à laquelle auront accès tous les opérateurs conventionnés. Un pareil mode de fonctionnement va lui permettre aussi d'élargir, entre-temps, l'éventail de médecins conventionnés car la liste - actuellement disponible- parait très réduite en raison notamment des réserves formulées par les médecins spécialistes libéraux quant à certains articles de la convention adoptée notamment en matière de respect de la déontologie et d'honoraires. Les discussions informelles en cours avec le Syndicat des Médecins Spécialistes Libéraux pourrait, peut-être, aboutir à l'adhésion massive de cette corporation au nouveau projet. Le projet de mise à niveau des Etablissements Publics de Santé aura le temps de se mettre davantage en évidence et d'aborder son premier virage. Ainsi, l'attitude prudente adoptée par la CNAM lui permet d'entamer le projet de réforme au rendez-vous initialement prévu tout en prétendant au renforcement des assises de cette réforme. La CNAM n'a pas à redouter de cette attitude. Le dossier est volumineux et très épineux. Elle a à gérer plus de deux millions d'adhérents avec une population bénéficiaire supérieure à six millions. En plus des débats qui ne se terminent pas avec les prestataires privés et l'UGTT en vue d'un compromis difficile à se dessiner. Donc, rien ne sert de se presser, l'essentiel, c'est de fournir à tout ce monde de bénéficiaires une meilleure prise en charge de leurs pathologies et avec le plus large éventail possible de prestataires.
