تورس : غالبا ما تنتهي قبل انقضاء السنة: أسقف «الكنام» والتأمين الجماعي ضعيفة ولا تغطّي صحّة المواطن !!

عاجل/ هذا ما قرره القضاء في حق سنية الدهماني.. فيديو - سفير البرازيل :'' قضيت شهر العسل مع زوجتي في تونس و هي وجهة سياحية مثالية '' كيف نختار الماء المعدني المناسب؟ خبيرة تونسية تكشف التفاصيل منذ بداية السنة: تسجيل 187 حالة تسمّم غذائي جماعي في تونس الكاف: فتح مركزين فرعيين بساقية سيدي يوسف وقلعة سنان لتجميع صابة الحبوب عاجل/ آخر أخبار قافلة الصمود..وهذه المستجدات.. معرض باريس الجوي.. إغلاق مفاجئ للجناح الإسرائيلي وتغطيته بستار أسود دورة المنستير للتنس: معز الشرقي يفوز على عزيز دوقاز ويحر اللقب من هو الهولندي داني ماكيلي حكم مباراة الترجي وفلامينغو في كأس العالم للأندية؟ القيروان: 2619 مترشحا ومترشحة يشرعون في اجتياز مناظرة "السيزيام" ب 15 مركزا 243 ألف وحدة دم أُنقذت بها الأرواح... وتونس مازالت بحاجة إلى المزيد! كهل يحول وجهة طفلة 13 سنة ويغتصبها..وهذه التفاصيل.. ابن أحمد السقا يتعرض لأزمة صحية مفاجئة عاجل : عطلة رأس السنة الهجرية 2025 رسميًا للتونسيين (الموعد والتفاصيل) الحماية المدنية: 536 تدخلا منها 189 لإطفاء حرائق خلال ال 24 ساعة الماضية ضربة "استثنائية".. ما الذي استهدفته إيران في حيفا؟ (فيديو) رفض الإفراج عن رئيس نقابة قوات الأمن الداخلي وتأجيل محاكمته إلى جويلية المقبل صاروخ إيراني يصيب مبنى السفارة الأمريكية في تل أبيب.. الإتحاد المنستيري: الإدارة تزف بشرى سارة للجماهير وفد من وزارة التربية العُمانية في تونس لانتداب مدرسين ومشرفين خبر سارّ: تراجع حرارة الطقس مع عودة الامطار في هذا الموعد 10 سنوات سجناً لمروّجي مخدرات تورّطا في استهداف الوسط المدرسي بحلق الوادي كأس العالم للأندية: برنامج مواجهات اليوم الإثنين 16 جوان اليوم الإثنين موعد انطلاق الحملة الانتخابية الخاصة بالانتخابات التشريعية الجزئية بدائرة بنزرت الشمالية كأس المغرب 2023-2024: معين الشعباني يقود نهضة بركان الى الدور نصف النهائي تصنيف لاعبات التنس المحترفات : انس جابر تتراجع الى المركز 61 عالميا باريس سان جيرمان يقسو على أتليتيكو مدريد برباعية في كأس العالم للأندية النادي الصفاقسي: الهيئة التسييرية تواصل المشوار .. والإدارة تعول على الجماهير طقس اليوم..الحرارة تصل الى 42.. تعاون تونسي إيطالي لدعم جراحة قلب الأطفال قتلى وجرحى بعد هجمات صاروخية إيرانية ضربت تل أبيب وحيفا..#خبر_عاجل الاحتلال يستهدف مقرا للحرس الثوري في طهران باكستان تتعهد بالوقوف خلف مع إيران وتدعو إلى وحدة المسلمين ضد "إسرائيل" صفاقس : الهيئة الجديدة ل"جمعية حرفيون بلا حدود تعتزم كسب رهان الحرف، وتثمين الحرف الجديدة والمعاصرة (رئيس الجمعية) النفط يرتفع مع تصاعد المواجهة في الشرق الأوسط.. ومخاوف من إغلاق مضيق هرمز بعد ترميمه فيلم "كاميرا عربية" لفريد بوغدير يُعرض عالميا لأوّل مرّة في مهرجان "السينما المستعادة" ببولونيا بوادر مشجعة وسياح قادمون من وجهات جديدة .. تونس تراهن على استقبال 11 مليون سائح تعاون تونسي إيطالي لدعم جراحة قلب الأطفال اليوم انطلاق مناظرة «السيزيام» إطلاق خارطة السياسات العمومية للكتاب في العالم العربي يوم 24 جوان 2025 في تونس بمشاركة 30 دار نشر تونس: حوالي 25 ألف جمعية 20 بالمائة منها تنشط في المجال الثقافي والفني لطيفة العرفاوي تردّ على الشائعات بشأن ملابسات وفاة شقيقها فيلم "عصفور جنة" يشارك ضمن تظاهرة "شاشات إيطالية" من 17 إلى 22 جوان بالمرسى زفاف الحلم: إطلالات شيرين بيوتي تخطف الأنظار وتثير الجدل المبادلات التجارية بين تونس والجزائر لا تزال دون المأموال (دراسة) الإعلامية ريهام بن علية عبر ستوري على إنستغرام:''خوفي من الموت موش على خاطري على خاطر ولدي'' قابس: الاعلان عن جملة من الاجراءات لحماية الأبقار من مرض الجلد العقدي المعدي إطلاق خط جوي مباشر جديد بين مولدافيا وتونس باجة: سفرة تجارية ثانية تربط تونس بباجة بداية من الاثنين القادم هل يمكن أكل المثلجات والملونات الصناعية يوميًا؟ موسم واعد في الشمال الغربي: مؤشرات إيجابية ونمو ملحوظ في عدد الزوار تحذير خطير: لماذا قد يكون الأرز المعاد تسخينه قاتلًا لصحتك؟ من قلب إنجلترا: نحلة تقتل مليارديرًا هنديًا وسط دهشة الحاضرين المدير العام لمنظمة الصحة العالمية يؤكد دعم المنظمة لمقاربة الصحة الواحدة قافلة الصمود فعل رمزي أربك الاحتلال وكشف هشاشة الأنظمة خطبة الجمعة .. رأس الحكمة مخافة الله ملف الأسبوع .. أحبُّ الناس إلى الله أنفعُهم للناس طواف الوداع: وداعٌ مهيب للحجيج في ختام مناسك الحج

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

غالبا ما تنتهي قبل انقضاء السنة: أسقف «الكنام» والتأمين الجماعي ضعيفة ولا تغطّي صحّة المواطن !!

الشروق نشر في الشروق يوم 05 - 11 - 2009

من حين لآخر، يصطدم المواطن عندما يتقدم بملف لاسترجاع مصاريف الطبيب والدواء لدى «الكنام» (في منظومة استرجاع المصاريف وفي المنظومة العلاجية الخاصة) او لدى مؤسسة التأمين الجماعي (Assurance groupe) باعلامه بأنه تتعذر الاستجابة لطلبه لأنه بلغ السقف الاقصى المحدّد سنويا لمصاريف الخدمات الصحية... «اعتذار» مرشّح كي يصدر عن الكنام أو عن مؤسسة التأمين الجماعي في أية فترة من السنة، وقد يكون ذلك في الاشهر الاولى منها، وهو ما يعني ان المواطن سيواصل بقيّة اشهر السنة دون أن يكون مرضه او مرض أحد افراد عائلته مؤمّنا، رغم ان عملية اقتطاع مساهماته من مرتّبه لفائدة مؤسستي التأمين (أو لأحدهما) تتواصل كل شهر بلا انقطاع وهو واقع يراه المواطن غير معقول ويدفعه الى التساؤل لماذا هذه «الأسقف»؟وهل أن أمر المرض بأيدينا، نتحكم فيه ونقرّر عدد وحجم ونوعية وتكلفة أمراضنا السنوية لنقدر على ضمان التغطية لها؟ أم هل ان المؤمّنين مجبرون على العمل بهذه الاسقف ضمانا لتوازناتهم المالية وحتى لا يُطلقوا العنان للمواطن ليمرض أو ربما ليتمارض كيفما ووقتها يشاء؟
هذه الأسئلة وغيرها من الأسئلة الاخرى على غرار هل أن «الكنام» أو شركة التأمين الجماعي مجبرة على اعلام المواطن بقرب نفاد رصيده حتى يقرأ حسابا لامراضه القادمة وكذلك هل أن الرصيد غير المستعمل يبقى صالحا للسنة الموالية اضافة الى امكانية استعمال السقف السنوي بصفة اجمالية وعدم تجزئته على أنواع مختلفة من العلاج، كلها أسئلة تشغل بال المواطن.
جاء في قرار وزير الشؤون الاجتماعية الصادر في 3 جوان 2008 أن السقف السنوي لمبلغ المصاريف الصحية الخارجية المتكفل بها ضمن المنظومة العلاجية الخاصة (طبيب العائلة) أو منظومة استرجاع المصاريف محدّد ب 200د سنويا بالنسبة للمضمون الاجتماعي وتنضاف لها 50د عن كل ابن أو أصل (آباء أمهات أجداد) في كفالته. ويشمل هذا السقف مصاريف خدمات صحية محددة بأمر.
لكن القانون المذكور حدّد قائمة مستثناة من هذا السقف يمكن استرجاع المصاريف بشأنها من ال «كنام» في إطار نظام التكفل (prise en charge) ودون اي سقف محدد اي بنسبة 100٪ وهذه الاستثناءات هي بصفة عامة الخدمات الصحية الخارجية المسداة في إطار تشخيص وعلاج ومتابعة مرض ثقيل أو مزمن مدرج بقائمة محددة بقرار من وزيري الصحة والشؤون الاجتماعية وكذلك خدمات الاقامة الاستشفائية مثل العمليات الجراحية والسكانار وال «IRM» وتفتت الحصى والدياليز وغيرها من الأمراض المحددة في قرار 3 جوان 2008.
ويبرر ال «كنام» تحديد سقف ب 200د فقط مع اضافة 50د عن كل فرد في الكفالة (الأبناء والزوجة التي تعمل والآباء والأمهات) بأنه لا يغطي إلا الأمراض العادية التي لا تتطلب نفقات باهظة اما هذه الأخيرة فغير خاضعة لسقف. وفضلا عن ذلك، ترى جهة ال «كنام» انه مثلا بالنسبة لعائلة متكونة من زوجين يعملان ولهما 3 أبناء فإن السقف يكون في هذه الحالة 550د. (200د للزوج و200د للزوجة و50د لكل ابن) وقد تنضاف لهما 50د عن كل أب أو أم (للزوجة او للزوج في الكفالة) وهو مبلغ معقول حسب ال «كنام» لمجابهة الأمراض العادية مثل الڤريب وغيره..
لكن المواطن يرى ان هذه الأمراض العادية تحولت اليوم الى «غير عادية» باعتبار كثرتها وتكرّرها في السنة الواحدة للشخص الواحد على غرار امراض «الڤريب» والإسهال وغيرها من الأمراض «اليومية» للتونسيين، خصوصا في ظل «التحوّلات» الصحية التي أصبحت بمقتضاها الأمراض سهلة الانتشار والحصول.. وبالتالي فإن هذا السقف لا يمكن ان يفي بالحاجة ولابدّ بالتالي من الترفيع فيه حتى لا يجد المواطن نفسه منذ الأشهر الأولى للسنة يواجه التكلفة الكاملة للمرض من هذه الأمراض العادية، وقد يعجز عن ذلك رغم تواصل اقتطاع مساهماته لفائدة ال «كنام» طوال أشهر السنة.
سقف التأمين الجماعي
على غرار ال «كنام» فإن مؤسسات التأمين الجماعي على المرض، الذي يحتل المرتبة الثانية في ارقام معاملات شركات التأمين بعد التأمين على السيارات (128.783 مليون دينار سنة 2007 مقابل 392.169 مليون دينار بالنسبة للتأمين على السيارات)، تعمل بدورها بطريقة السقف... حيث تحدّد كل شركة تأمين سقفا معيّنا لكل أجير من أجراء الشركة التي تتعاقد معها وذلك بناء على القيمة المالية لكل عقد.. كما أن هذا السقف ليس عاما بل ان لكل نوعية مرض او علاج سقفا خاصا بها... كما توجد بعض الأنواع ملغاة تماما من التغطية، وكل هذا حسب الاتفاق المبرم بين المؤسسة المشغّلة ومؤسسة التأمين، علما وأن المشغل يتحمل قسطا من المساهمات والقسط الآخر يتحمله الأجير، ويختلف الأمر هنا ايضا من مشغّل الى آخر..
وتبرر شركات التأمين طريقة «السقف» بمبدإ حرية التعاقد.. ذلك انها مؤسسات تأمين خاصة وتتعامل وفق عقود بينها وبين المؤسسات المشغّلة وهذه العقود حرّة أي يمكن للطرفين المتعاقدين ان يدرجا بها ما يشاءان من بنود وأرقام مالية ومن الطبيعي أن يختلف الأمر من مشغّل الى آخر وتختلف بذلك الأسقف فمن مؤسسات مشغلة يكون السقف السنوي المحدّد فيها لمصاريف العلاج لكل أجير من اجرائها 10 آلاف دينار مثلا الى مؤسسات أخرى يكون السقف السنوي لكل أجير في حدود ألف دينار فقط.
كما أن قيمة مساهمة كل من المشغّل والأجير في التأمين الجماعي على المرض في قسط التأمين تختلف بدورها من مؤسسة الى أخرى، فأحيانا يتحمّل الأجير الجانب الاكبر وأحيانا أخرى يتحمل المشغل الجانب الاكبر. لذلك ترىشركات التأمين وفق ما صرّح به ل «الشروق» مصدر من شركة معروفة في مجال التأمين الجماعي على المرض أن المواطن المنخرط لديها ليس من حقّه الاحتجاج لديها حول السقف المحدد له لأنه لا دخل لها فيه بل عليه مناقشة الأمر مع مشغّله وحثه على الترفيع في القيمة المالية لعقد التأمين الذي أبرمه مع شركة التأمين.
الحق في الإعلام
الى حد الآن، مازال «الكنام» لا يعمل بطريقة اعلام منخرطيه بصفة دورية بوضعية أرصدتهم في ما يتعلق بسقف المائتي دينار (وال 50د التي تنضاف عن كل شخص في الكفالة) المعمول به بالنسبة للامراض العادية. وبالتالي فإن المنخرط يبقى طوال السنة في حيرة من امره لأنه يجهل إن كان رصيده لا يزال صالحا أم أنه نفد وعليه عندئذ التعويل على ميزانيته الخاصة لتحمّل مصاريف العلاج كاملة لما تبقى من أشهر السنة، ويرى المواطن أنه من حقه الحصول على كشف دوري لرصيده إما عن طريق الهاتف او بالارساليات القصيرة حتىلا يبقى بين الشك واليقين وعدم الاكتفاء باعلامه بذلك بعد أن يتقدم بملف الاسترجاع اي بعد ان ينفق أمواله.
وهذا الوضع يشتكي منه أيضا منخرطو شركات التأمين الجماعي على المرض، خصوصا أنها تعمل بطريقة معقّدة وتحتسب السقف حسب نوعية كل علاج، ولا تحتسبه بصفة اجمالية، فأحيانا ينفد الرصيد المخصص للدواء قبل رصيد العيادات الطبية أو قبل رصيد التحاليل المخبرية، لكن المنخرط لا يعلم بذلك ويتفاجأ باعلامه ببلوغ السقف في أحد هذه الأنواع عندما يتقدم بملف الاسترجاع بعد أن يكون أنفق أمواله دون ن يقرأ حسابا لذلك... وهذه النقطة في حاجة أيضا الى المراجعة من قبل شركات التأمين حسب المواطن لأنه من غير المعقول أن يبقى بين الشك واليقين في عصر تكنولوجيات الاتصال الحديث... غير أن مصدرنا التابع لاحدى شركات التأمين قال ان المنخرط بإمكانه الاتصال بهم مباشرة أو هاتفيا ليطلع على حالة رصيده.
فاضل الطياشي
هل يبقى السقف صالحا للسنة الموالية ؟
كما هو معلوم فإن السقف المحدد لمصاريف العلاج يقع احتسابه سنويا وذلك بالنسبة ل«الكنام» وأيضا لشركات التأمين الجماعي. لكن في صورة عدم بلوغ السقف أو عدم استعماله تماما عند نهاية السنة، هل يقع ضمّ ما بقي منه الى رصيد (أو سقف) السنة الموالية؟
الاجابة كما جاءت على لسان مصدر من احدى شركات التأمين الجماعي على المرض ومن مصدر من «الكنام» هي بالنفي، حيث «يموت»الرصيد عند انقضاء السنة الخاصة ويقع المرور عند حلول السنة الجديدة الى السقف الخاص بها.
هذا الامر بالنسبة لشركات التأمين الجماعي محسوم ومفهوم بما أنها شركات خاصة وتعمل في هذا الاطار حسب عقود قائمة على مبدإ حرية التعاقد ولا يمكن إجبارها على تغيير هذا التوجه، خصوصا أن الفلسفة العامة للتأمين قائمة على العمل كل سنة على حدة.
لكن بالنسبة لصندوق «الكنام» يمكن العمل بهذه الطريقة (أي إبقاء الرصيد او ما بقي منه في حدود السقف) «حيّا» للسنة الموالية في إطار مزيد توفير الحماية الصحية للمواطن خصوصا ان هذا السقف يراه المواطن ضعيفا ومع ذلك يمكن أن تمرّ سنة كاملة دون بلوغه لكن يمكن أن يحتاجه المواطن في السنة الموالية خصوصا ان المرض يختلف من سنة الى أخرى.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.