تورس : غالبا ما تنتهي قبل انقضاء السنة: أسقف «الكنام» والتأمين الجماعي ضعيفة ولا تغطّي صحّة المواطن !!

السينما التونسية حاضرة بفيلمين في الدورة التأسيسية للمهرجان الدولي للفيلم القصير بمدينة تيميمون الجزائرية بطولة انقلترا: مانشستر سيتي يكتسح ليفربول بثلاثية نظيفة الصندوق العالمي للطبيعة بشمال إفريقيا يفتح باب التسجيل للمشاركة في النسخة الثانية من برنامج "تبنّى شاطئاً" مدير "بي بي سي" يقدم استقالته على خلفية فضيحة تزوير خطاب ترامب هل نقترب من كسر حاجز الزمن؟ العلم يكتشف طريقاً لإبطاء الشيخوخة بنزرت ...مؤثرون وناشطون وروّاد أعمال .. وفد سياحي متعدّد الجنسيات... في بنزرت صفاقس : نحو منع مرور الشاحنات الثقيلة بالمنطقة البلدية نبض الصحافة العربية والدولية ... مخطّط خبيث لاستهداف الجزائر "التكوين في ميكانيك السيارات الكهربائية والهجينة، التحديات والآفاق" موضوع ندوة إقليمية بمركز التكوين والتدريب المهني بالوردانين حجز أكثر من 14 طنًا من المواد الغذائية الفاسدة خلال الأسبوع الأول من نوفمبر ساحة العملة بالعاصمة .. بؤرة للإهمال والتلوث ... وملاذ للمهمشين توزر: العمل الفلاحي في الواحات.. مخاطر بالجملة في ظلّ غياب وسائل الحماية ومواصلة الاعتماد على العمل اليدوي بساحة برشلونة بالعاصمة...يوم مفتوح للتقصّي عن مرض السكري أندا تمويل توفر قروضا فلاحية بقيمة 40 مليون دينار لتمويل مشاريع فلاحية العاب التضامن الاسلامي (الرياض 2025): التونسية اريج عقاب تحرز برونزية منافسات الجيدو أيام قرطاج المسرحية 2025: تنظيم منتدى مسرحي دولي لمناقشة "الفنان المسرحي: زمنه وأعماله" قابس: حريق بمنزل يودي بحياة امرأة الليلة: أمطار متفرقة ورعود بأقصى الشمال الغربي والسواحل الشمالية كاس العالم لاقل من 17 سنة:المنتخب المغربي يحقق أكبر انتصار في تاريخ المسابقة الانتدابات فى قطاع الصحة لن تمكن من تجاوز اشكالية نقص مهنيي الصحة بتونس ويجب توفر استراتيجية واضحة للقطاع (امين عام التنسيقية الوطنية لاطارات واعوان الصحة) رئيس الجمهورية: "ستكون تونس في كل شبر منها خضراء من أقصى الشمال إلى أقصى الجنوب" الجولة 14 من الرابطة الأولى: الترجي يحافظ على الصدارة والهزيمة الأولى للبقلاوة نهاية دربي العاصمة بالتعادل السلبي شنيا يصير كان توقفت عن ''الترميش'' لدقيقة؟ عاجل: دولة أوروبية تعلن حظر استخدام وسائل التواصل الاجتماعي على الأطفال دون 15 عامًا احباط تهريب مبلغ من العملة الاجنبية يعادل 3 ملايين دينار..#خبر_عاجل عاجل : فرنسا تُعلّق منصة ''شي إن'' رحيل رائد ''الإعجاز العلمي'' في القرآن الشيخ زغلول النجار جندوبة: الحماية المدنية تصدر بلاغا تحذيريا بسبب التقلّبات المناخية تونس ستطلق مشروع''الحزام الأخضر..شنيا هو؟'' حريق بحافلة تقل مشجعي النادي الإفريقي قبل الدربي احتفاءً بالعيد الوطني للشجرة: حملة وطنية للتشجير وبرمجة غراسة 8 ملايين شتلة الديربي التونسي اليوم: البث المباشر على هذه القنوات أعلاها 60 مم: كميات الأمطار المسجلة خلال ال24 ساعة الماضية المنتخب التونسي تحت 23 عاما يلاقي وديا السعودية وقطر والامارات من 12 الى 18 نوفمبر الجاري عاجل: النادي الافريقي يصدر هذا البلاغ قبل الدربي بسويعات ظافر العابدين في الشارقة للكتاب: يجب أن نحس بالآخرين وأن نكتب حكايات قادرة على تجاوز المحلية والظرفية لتحلق عاليا في أقصى بلدان العالم أول تعليق من القاهرة بعد اختطاف 3 مصريين في مالي عفاف الهمامي: كبار السن الذين يحافظون بانتظام على التعلمات يكتسبون قدرات ادراكية على المدى الطويل تقيهم من أمراض الخرف والزهايمر هام: مرض خطير يصيب القطط...ما يجب معرفته للحفاظ على صحة صغار القطط تحذير من تسونامي في اليابان بعد زلزال بقوة 6.7 درجة عاجل-أمريكا: رفض منح ال Visaللأشخاص الذين يعانون من هذه الأمراض طقس اليوم: أمطار غزيرة ببعض المناطق مع تساقط البرد الشرع في واشنطن.. أول زيارة لرئيس سوري منذ 1946 المسرح الوطني يحصد أغلب جوائز المهرجان الوطني للمسرح التونسي رأس جدير: إحباط تهريب عملة أجنبية بقيمة تفوق 3 ملايين دينار أولا وأخيرا .. قصة الهدهد والبقر تقرير البنك المركزي: تطور القروض البنكية بنسق اقل من نمو النشاط الاقتصادي منوبة: الكشف عن مسلخ عشوائي بالمرناقية وحجز أكثر من 650 كلغ من الدجاج المذبوح هذه نسبة التضخم المتوقع بلوغها لكامل سنة 2026.. شنيا حكاية فاتورة معجنات في إزمير الي سومها تجاوز ال7 آلاف ليرة؟ بسمة الهمامي: "عاملات النظافة ينظفن منازل بعض النواب... وعيب اللي قاعد يصير" الطقس اليوم..أمطار مؤقتا رعدية بهذه المناطق..#خبر_عاجل تونس: ارتفاع ميزانية وزارة الثقافة...علاش؟ تعرف قدّاش عندنا من مكتبة عمومية في تونس؟ من أعطي حظه من الرفق فقد أعطي حظّه من الخير خطبة الجمعة ... مكانة الشجرة في الإسلام الشجرة الطيبة... كالكلمة الطيبة مصر.. فتوى بعد اعتداء فرد أمن سعودي على معتمر مصري في المسجد الحرام

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

غالبا ما تنتهي قبل انقضاء السنة: أسقف «الكنام» والتأمين الجماعي ضعيفة ولا تغطّي صحّة المواطن !!

الشروق نشر في الشروق يوم 05 - 11 - 2009

من حين لآخر، يصطدم المواطن عندما يتقدم بملف لاسترجاع مصاريف الطبيب والدواء لدى «الكنام» (في منظومة استرجاع المصاريف وفي المنظومة العلاجية الخاصة) او لدى مؤسسة التأمين الجماعي (Assurance groupe) باعلامه بأنه تتعذر الاستجابة لطلبه لأنه بلغ السقف الاقصى المحدّد سنويا لمصاريف الخدمات الصحية... «اعتذار» مرشّح كي يصدر عن الكنام أو عن مؤسسة التأمين الجماعي في أية فترة من السنة، وقد يكون ذلك في الاشهر الاولى منها، وهو ما يعني ان المواطن سيواصل بقيّة اشهر السنة دون أن يكون مرضه او مرض أحد افراد عائلته مؤمّنا، رغم ان عملية اقتطاع مساهماته من مرتّبه لفائدة مؤسستي التأمين (أو لأحدهما) تتواصل كل شهر بلا انقطاع وهو واقع يراه المواطن غير معقول ويدفعه الى التساؤل لماذا هذه «الأسقف»؟وهل أن أمر المرض بأيدينا، نتحكم فيه ونقرّر عدد وحجم ونوعية وتكلفة أمراضنا السنوية لنقدر على ضمان التغطية لها؟ أم هل ان المؤمّنين مجبرون على العمل بهذه الاسقف ضمانا لتوازناتهم المالية وحتى لا يُطلقوا العنان للمواطن ليمرض أو ربما ليتمارض كيفما ووقتها يشاء؟
هذه الأسئلة وغيرها من الأسئلة الاخرى على غرار هل أن «الكنام» أو شركة التأمين الجماعي مجبرة على اعلام المواطن بقرب نفاد رصيده حتى يقرأ حسابا لامراضه القادمة وكذلك هل أن الرصيد غير المستعمل يبقى صالحا للسنة الموالية اضافة الى امكانية استعمال السقف السنوي بصفة اجمالية وعدم تجزئته على أنواع مختلفة من العلاج، كلها أسئلة تشغل بال المواطن.
جاء في قرار وزير الشؤون الاجتماعية الصادر في 3 جوان 2008 أن السقف السنوي لمبلغ المصاريف الصحية الخارجية المتكفل بها ضمن المنظومة العلاجية الخاصة (طبيب العائلة) أو منظومة استرجاع المصاريف محدّد ب 200د سنويا بالنسبة للمضمون الاجتماعي وتنضاف لها 50د عن كل ابن أو أصل (آباء أمهات أجداد) في كفالته. ويشمل هذا السقف مصاريف خدمات صحية محددة بأمر.
لكن القانون المذكور حدّد قائمة مستثناة من هذا السقف يمكن استرجاع المصاريف بشأنها من ال «كنام» في إطار نظام التكفل (prise en charge) ودون اي سقف محدد اي بنسبة 100٪ وهذه الاستثناءات هي بصفة عامة الخدمات الصحية الخارجية المسداة في إطار تشخيص وعلاج ومتابعة مرض ثقيل أو مزمن مدرج بقائمة محددة بقرار من وزيري الصحة والشؤون الاجتماعية وكذلك خدمات الاقامة الاستشفائية مثل العمليات الجراحية والسكانار وال «IRM» وتفتت الحصى والدياليز وغيرها من الأمراض المحددة في قرار 3 جوان 2008.
ويبرر ال «كنام» تحديد سقف ب 200د فقط مع اضافة 50د عن كل فرد في الكفالة (الأبناء والزوجة التي تعمل والآباء والأمهات) بأنه لا يغطي إلا الأمراض العادية التي لا تتطلب نفقات باهظة اما هذه الأخيرة فغير خاضعة لسقف. وفضلا عن ذلك، ترى جهة ال «كنام» انه مثلا بالنسبة لعائلة متكونة من زوجين يعملان ولهما 3 أبناء فإن السقف يكون في هذه الحالة 550د. (200د للزوج و200د للزوجة و50د لكل ابن) وقد تنضاف لهما 50د عن كل أب أو أم (للزوجة او للزوج في الكفالة) وهو مبلغ معقول حسب ال «كنام» لمجابهة الأمراض العادية مثل الڤريب وغيره..
لكن المواطن يرى ان هذه الأمراض العادية تحولت اليوم الى «غير عادية» باعتبار كثرتها وتكرّرها في السنة الواحدة للشخص الواحد على غرار امراض «الڤريب» والإسهال وغيرها من الأمراض «اليومية» للتونسيين، خصوصا في ظل «التحوّلات» الصحية التي أصبحت بمقتضاها الأمراض سهلة الانتشار والحصول.. وبالتالي فإن هذا السقف لا يمكن ان يفي بالحاجة ولابدّ بالتالي من الترفيع فيه حتى لا يجد المواطن نفسه منذ الأشهر الأولى للسنة يواجه التكلفة الكاملة للمرض من هذه الأمراض العادية، وقد يعجز عن ذلك رغم تواصل اقتطاع مساهماته لفائدة ال «كنام» طوال أشهر السنة.
سقف التأمين الجماعي
على غرار ال «كنام» فإن مؤسسات التأمين الجماعي على المرض، الذي يحتل المرتبة الثانية في ارقام معاملات شركات التأمين بعد التأمين على السيارات (128.783 مليون دينار سنة 2007 مقابل 392.169 مليون دينار بالنسبة للتأمين على السيارات)، تعمل بدورها بطريقة السقف... حيث تحدّد كل شركة تأمين سقفا معيّنا لكل أجير من أجراء الشركة التي تتعاقد معها وذلك بناء على القيمة المالية لكل عقد.. كما أن هذا السقف ليس عاما بل ان لكل نوعية مرض او علاج سقفا خاصا بها... كما توجد بعض الأنواع ملغاة تماما من التغطية، وكل هذا حسب الاتفاق المبرم بين المؤسسة المشغّلة ومؤسسة التأمين، علما وأن المشغل يتحمل قسطا من المساهمات والقسط الآخر يتحمله الأجير، ويختلف الأمر هنا ايضا من مشغّل الى آخر..
وتبرر شركات التأمين طريقة «السقف» بمبدإ حرية التعاقد.. ذلك انها مؤسسات تأمين خاصة وتتعامل وفق عقود بينها وبين المؤسسات المشغّلة وهذه العقود حرّة أي يمكن للطرفين المتعاقدين ان يدرجا بها ما يشاءان من بنود وأرقام مالية ومن الطبيعي أن يختلف الأمر من مشغّل الى آخر وتختلف بذلك الأسقف فمن مؤسسات مشغلة يكون السقف السنوي المحدّد فيها لمصاريف العلاج لكل أجير من اجرائها 10 آلاف دينار مثلا الى مؤسسات أخرى يكون السقف السنوي لكل أجير في حدود ألف دينار فقط.
كما أن قيمة مساهمة كل من المشغّل والأجير في التأمين الجماعي على المرض في قسط التأمين تختلف بدورها من مؤسسة الى أخرى، فأحيانا يتحمّل الأجير الجانب الاكبر وأحيانا أخرى يتحمل المشغل الجانب الاكبر. لذلك ترىشركات التأمين وفق ما صرّح به ل «الشروق» مصدر من شركة معروفة في مجال التأمين الجماعي على المرض أن المواطن المنخرط لديها ليس من حقّه الاحتجاج لديها حول السقف المحدد له لأنه لا دخل لها فيه بل عليه مناقشة الأمر مع مشغّله وحثه على الترفيع في القيمة المالية لعقد التأمين الذي أبرمه مع شركة التأمين.
الحق في الإعلام
الى حد الآن، مازال «الكنام» لا يعمل بطريقة اعلام منخرطيه بصفة دورية بوضعية أرصدتهم في ما يتعلق بسقف المائتي دينار (وال 50د التي تنضاف عن كل شخص في الكفالة) المعمول به بالنسبة للامراض العادية. وبالتالي فإن المنخرط يبقى طوال السنة في حيرة من امره لأنه يجهل إن كان رصيده لا يزال صالحا أم أنه نفد وعليه عندئذ التعويل على ميزانيته الخاصة لتحمّل مصاريف العلاج كاملة لما تبقى من أشهر السنة، ويرى المواطن أنه من حقه الحصول على كشف دوري لرصيده إما عن طريق الهاتف او بالارساليات القصيرة حتىلا يبقى بين الشك واليقين وعدم الاكتفاء باعلامه بذلك بعد أن يتقدم بملف الاسترجاع اي بعد ان ينفق أمواله.
وهذا الوضع يشتكي منه أيضا منخرطو شركات التأمين الجماعي على المرض، خصوصا أنها تعمل بطريقة معقّدة وتحتسب السقف حسب نوعية كل علاج، ولا تحتسبه بصفة اجمالية، فأحيانا ينفد الرصيد المخصص للدواء قبل رصيد العيادات الطبية أو قبل رصيد التحاليل المخبرية، لكن المنخرط لا يعلم بذلك ويتفاجأ باعلامه ببلوغ السقف في أحد هذه الأنواع عندما يتقدم بملف الاسترجاع بعد أن يكون أنفق أمواله دون ن يقرأ حسابا لذلك... وهذه النقطة في حاجة أيضا الى المراجعة من قبل شركات التأمين حسب المواطن لأنه من غير المعقول أن يبقى بين الشك واليقين في عصر تكنولوجيات الاتصال الحديث... غير أن مصدرنا التابع لاحدى شركات التأمين قال ان المنخرط بإمكانه الاتصال بهم مباشرة أو هاتفيا ليطلع على حالة رصيده.
فاضل الطياشي
هل يبقى السقف صالحا للسنة الموالية ؟
كما هو معلوم فإن السقف المحدد لمصاريف العلاج يقع احتسابه سنويا وذلك بالنسبة ل«الكنام» وأيضا لشركات التأمين الجماعي. لكن في صورة عدم بلوغ السقف أو عدم استعماله تماما عند نهاية السنة، هل يقع ضمّ ما بقي منه الى رصيد (أو سقف) السنة الموالية؟
الاجابة كما جاءت على لسان مصدر من احدى شركات التأمين الجماعي على المرض ومن مصدر من «الكنام» هي بالنفي، حيث «يموت»الرصيد عند انقضاء السنة الخاصة ويقع المرور عند حلول السنة الجديدة الى السقف الخاص بها.
هذا الامر بالنسبة لشركات التأمين الجماعي محسوم ومفهوم بما أنها شركات خاصة وتعمل في هذا الاطار حسب عقود قائمة على مبدإ حرية التعاقد ولا يمكن إجبارها على تغيير هذا التوجه، خصوصا أن الفلسفة العامة للتأمين قائمة على العمل كل سنة على حدة.
لكن بالنسبة لصندوق «الكنام» يمكن العمل بهذه الطريقة (أي إبقاء الرصيد او ما بقي منه في حدود السقف) «حيّا» للسنة الموالية في إطار مزيد توفير الحماية الصحية للمواطن خصوصا ان هذا السقف يراه المواطن ضعيفا ومع ذلك يمكن أن تمرّ سنة كاملة دون بلوغه لكن يمكن أن يحتاجه المواطن في السنة الموالية خصوصا ان المرض يختلف من سنة الى أخرى.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.