يدخل نظام التأمين على المرض في صيغته الجديدة يوم 01 جويلية 2007 بعد صدور الأمرين المتعلقين به وذلك بعد توقيعهما من قبل رئيس الدولة يوم الإربعاء المنقضي.وينّص الأمر الأوّل على إحداث نظام التأمين على المرض على مختلف أصناف المضمونين الإجتماعيين المنخرطين بالصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الإجتماعية (CNRPS) والمنخرطين بالصندوق الوطني للضمان الإجتماعي (CNSS) ويتعلّق الأمر الثاني بصيغ وإجراءات ونسب التّكفّل بالخدمات الصحيّة في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض وهو ينبني على ثلاث منظومات علاجيّة الأولى عموميّة في الهياكل الصحيّة العموميّة الراجعة بالنظر لوزارة الصحّة ومصّحات الضمان الإجتماعي والهياكل الصحيّة العموميّة الأخرى المتعاقدة مع الصندوق والثانيّة خاصّة عن طريق إلتزام المضمون الإجتماعي باللجوء المسبق لطبيب العائلة ما عدا حالات طبّ النساء والتوليد والعيون وطب الأطفال وطبّ الأسنان مع إعتماد صيغة الطرف الدافع في كيفيّة خلاص مقدمي الخدمات وأمّا المنظومة الثالثة فهي نظام إسترجاع المصاريف كصيغة مرجعيّة لخلاص مسدي الخدمات في القطاعين العمومي والخاص وهي لا تجبر المضمون الإجتماعي على إختيار طبيب محدّد طيلة سنة التعاقد. وللتذكير، فإن المرحلة الأولى لهذا الإصلاح ستنطلق في غرّة جويلية 2007 وذلك بالتكفّل بقائمة أوليّة من الأمراض المزمنة والثقيلة وعددها 25 ولكنّها قابلة للزيادة في المراحل المقبلة كما أعلمتنا إدارة الصندوق ولكن دون ذكر جدول زمني لذلك. وتشمل أيضا السنة الأولى التكفل بمتابعة الحمل والوضع والمولود وستين عملا طبيّا يرمز إليه بوحدة (KE) وعشرين عملا جراحيّا يرمز إليه بوحدة (Kc). وستكون حسب إدارة الصندوق الست أشهر أولى مجالا للإختبار العملي لهذه المرحلة لدى كلّ الأطراف على أن يتمّ تقييم الأداء العام مع بدابة السنة المقبلة. وسيكون 01 جويلية 2008 هو التاريخ الفعلي لدخول حيز التنفيذ كلّ مجالات التكفّل الصحّي إذ اختزلت المرحلة الثانية والثالثة في مرحلة واحدة ليقع الإنفتاح التّام على القطاع الخاصّ إبتداء من ذلك التاريخ. هيكلة قطاع الأطباء تجدر الإشارة في البداية أن إصلاح التأمين على المرض كان حلما راود أجيال عديدة من الأطباء منذ مطلع الثمانينات وتناولته بالدرس العديد من الهيئات الممثلة لهم على مدى سنوات عديدة. والمتأمّل في المشهد الطبّي الحالي يلاحظ دون عناء وجود تعددية نقابيّة أضحت أمرا واقعا بوجود نقابة أطباء الممارسة الحرّة (STML) ونقابة الأطباء المختصيين (STMSL) هذا في القطاع الخاص ووجود نقابة الأطباء الجامعيين في القطاع الإستشفائي العمومي إضافة إلى الهيكل المعنوي الجامع لكل الأطباء وهو عمادة الأطباء.وفي هذا الإطار، أريد إبراز بعض الملاحظات الهيكليّة للقطاع الطبّي: 1 - إنّ تعدّد وتخصّص الأطر النقابيّة في تمثيل قطاع معيّن من الأطباء هو أمر طبيعي بل ومطلوب لأنّ مشاكل ومطالب الأطباء العامّين مختلفة عنها بالنسبة للأطباء المختصين وكذا الشأن بالنسبة للأطباء الجامعيين ولكنّي أعتقد أن هذا التعدد لا ينفي محاولة تجميع القوى في إطار جامعة نقابيّة طبيّة واحدة (Fédération médicale) تحمي الأطباء جميعا وتنمي المشترك بيننا لمصلحة المهنة والمرضى والبلاد. 2 - إن تفعيل دور عمادة الأطباء في الإحاطة المعنويّة بهم وحماية مهنة الطبّ من كل التجاوزات والدفاع عن شرف المهنة والأطباء من كل الأقلام الحاقدة والحاسدة أصبح حسب تقديري ضروريا لحماية القطاع والمساعدة على تطبيق نظام التأمين على المرض والمساهمة في إنجاحه بالرأي والتصويب والمراقبة: مفاوضات وآراء إنّ المتتبع لمجريات المفاوضات بين إدارة الصندوق والنقابات الممثلة للأطباء يلحظ بسرعة تغييرات إيجابيّة عديدة في تفاصيل نظام التامين على المرض والمبادئ العامة القائمة عليه وهذا يرجع حسب تقديري إلى إيجابية إدارة الصندوق وعلى رأسها السيد الناصر الغربي الذي أبدى تفهّما لمشاكل ومطالب الأطباء المختصين منهم خصوصا وثانيا إلى إصرار نقابة الأطباء المختصين على العديد من الإصلاحات داخل الإتفاقية القطاعيّة الممضاة من طرف نقابة أطباء الممارسة الحرة وتطوير العديد من المبادئ الأساسيّة فيها وذلك أثناء الجلسات غير الرسميّة التّي عقدها السيّد الناصر الغربي مع مكتب نقابة الأطبّاء المختصين. وإنّه من نافلة القول أن أراء هذه الأخيرة كانت حاضرة بقوة أثناء المفاوضات رغم غيابها وعدم تشريكها فيها بصفة رسميّة. ويمكن ذكر بعض المكاسب الهامّة التي سمحت بتطوير العديد من بنود الإتفاقية القطاعيّة وهي في الحقيقة مكاسب للمرضى والأطباء وإدارة الصندوق على حدّ سواء: 1 - إعتماد مبدأ حريّة إختيار المريض لمسدي الخدمة الصحيّة تكريسا لمبادئ الإتفاقيّة الإطاريّة ومجلة واجبات الطبيب، إذ أنّ الأمرين المذكورين أعلاه يؤكدّان على ضرورة إختيار المريض لإحدى المنظومات العلاجيّة الثلاث وحتّى داخل المنظومة العلاجيّة الخاصة فإنّ إختيار المريض لطبيب العائلة في مطلع كلّ سنة إداريّة يمكن أن يكون طبيبا عامّا أو مختصّا حسب رغبة المضمون الإجتماعي مع إمكانيّة تغييره عند الإقتضاء في السنة المواليّة وفي بعض الحالات الإستثنائيّة قبل إنقضاء السنة.أمّا نظام إسترجاع المصاريف فهو يترك للمضمون الإجتماعي حريّة أكبر في إختيار طبيبه سواء كان طبيبا عامّا أو مختصّا دون التقيّد به طيلة سنة كاملة متى شاء وأينما كان. 2 - التزام ثنائيّة مرجعيّة في صيغ التكفّل من طرف الصندوق إذ توجد صيغة الطرف الدافع (tiers payant) في المنظومة العلاجيّة الخاصّة وذلك بخلاص مسدي الخدمات الصحيّة من طرف الصندوق في حدود النسب المتكفّل بها على أن يتولى المنتفع بالعلاج دفع المعلوم التعديلي المحمول على كاهله مباشرة لمقدم الخدمة الصحيّة. أمّا في نظام إسترجاع المصاريف (système de remboursement) فإنّ المضمون الإجتماعي يقوم بخلاص كامل أتعاب مقدمي الخدمات الصحيّة في القطاعين العمومي أو الخاص وإسترجاعها من قبل الصندوق طبقا للإجراءات المحددة في ذلك.ومن ناحية أخرى، فإنّ نسب تكفّل الصندوق مشجعة جدّا لإقدام المرضى على التداوي بالقطاع الخاص (70% للعيادات الخارجيّة، 80% للأعمال الطبيّة، 70% للأعمال شبة الطبية و75% للتصوير بالأشعّة و75% للتحاليل البيولوجية و50% لطبّ الأسنان، الأدويّة الحياتيّة 100% والأدويّة الأساسيّة 85% والأدويّة الوسيطة 40%) وتبقى نسبة تكفّل الصندوق للأعمال الجراحيّة دون المأمول في حدود 40% ولكن هناك وعد من إدارة الصندوق لتطويرها تدريجيّا مع تقدّم إنجاز الإصلاح وحددت الست أشهر أولى كمرحلة تجريبيّة يقع تقييمها في بداية السنة المقبلة بمشاركة كلّ الأطراف عند تفعيل المجلس الوطني للصندوق.وفي تقديري، يمكن تطوير هذه النسبة في مرحلة أولى إلى 60% من الكلفة الجمليّة للعمليات الجراحيّة التي لا تتجاوز ألف دينار والإبقاء على نسبة 40% بالنسبة للعمليات التي تتجاوز الألف دينار. ومن ثمّ فإنّ هذه الصيغة تشجّع أكثر غالبيّة المضمونين الإجتماعيين على القيام بالعمليات الجراحية في القطاع الخاصّ ولا تؤثر سلبا على التوازن المالي للصندوق. 3 - إنّ فكرة تحديد أتعاب الأطبّاء الجرّاحين عند قيامهم بالعمليّات الجراحيّة بالطريقة الجزافيّة (Forfaits) أصبحت من الماضي إذ وافقت إدارة الصندوق على إعتماد الجدول الوطني للعمليات الجراحيّة في كلّ إختصاص (Nomenclature des actes) مع تحديد للوحدة الجراحية (Kc) في إطار العيادات ب4 دنانير وفي إطار العمليات الجراحية بالمصحات الخاصّة ب5 دنانير وهكذا يعلم القاصي والداني أتعاب الأطباء الجراحين دون عناء في إطار من الشفافيّة وإلتزام بمجلة واجبات الطبيب.وبالإضافة إلى ذلك فإنّ أتعاب الأطباء الجرّاحين وأتعاب الأطباء المبنجين (وهي 40% من أتعاب الجراحين بعدما تمّ تحديدها بأمر) وأتعاب المصحات الخاصّة ستدفع إلى كلّ طرف على حدّة حسب صيغة الطرف الدافع (الصندوق) مع دفع جزء من المبلغ من قبل المريض أو دفع المبلغ كله منه وإسترجاع الجزء المتكفل به من الصندوق فيما بعد في آجال محدّدة. 4 - القبول بمبدأ التدّرّج في تبنّي الصندوق لكلّ الأمراض المزمنة والثقيلة التي يمكن أن يشتكي منها المضمون الإجتماعي دون الإقتصار على القائمة الأوليّة ب25 مرض فقط كما وافقت إدارة الصندوق على حذف الدفتر الصحّي المزمع إرسائه بعنوان الأمراض المزمنة الثقيلة حفاظا على أسرار المرضى وإلتزاما بمجلة واجبات الطبيب، وإبداله بدفتر للمواعيد تراقب من خلاله الإدارة السلوك الصحي والعلاجي للمريض.ومن جهة أخرى وافقت إدارة الصندوق على السماح للمريض إقتناء أدويته فيما يخص الأمراض المزمنة لمدّة ثلاثة أشهر دون طلب تجديدها كل شهر. 5 - حماية الوصفة الطبيّة من أي تبديل من طرف الصيدلي إلاّ بعد موافقة الطبيب المباشر وذلك بوضع حروف (NS) أمام الدواء غير القابل للتبديل (Non substituable) أمّا إذا لم يشر الطبيب المباشر بهذه العلامة أمام دواء ما فهي موافقة مبدئيّة وضمنيّة من الطبيب لإمكانيّة تبديل ذلك الدواء من الصيدلي ولكن بعد موافقة المريض. نقطة خلافيّة كلّ هذه النقاط كانت محل خلاف وتمّ تذليلها بمشاركة كلّ الأطراف ولكن بقيت مسألة أساسيّة ما زالت نقابة الأطبّاء المختصين تطالب بها وهي إعتماد مجال الأتعاب المنصوص عليه من طرف العمادة والنقابات المهنيّة (Fourchette ordino-syndicale) كمرجع أساسي لتحديد تعريفات العيادات الخارجيّة (Consultation de spécialiste: Cs) وهي تتراوح الان بين 25 دينارا و35 دينارا وذلك للإعتبارات التّاليّة: 1- إنّ مهنة الطبّ هي مهنة حرّة تخضع لمجلة واجبات الطبيب التي ترفض قطعيا في بندها 42 تحديد أتعاب الأطباء على أساس تعاقدي أو تحديد جزافي.2- إنّ المصاريف العامّة لأطباء الإختصاص تختلف من جهة إلى أخرى ومن إختصاص إلى آخر (تكلفة التجهيزات) فالأطباء المختصون المنتصبون بالعاصمة لهم مصاريف (كراء، وأجرة الكاتبة، أثاث ...) تفوق ثلاث مرات تقريبا مصاريف الأطباء المختصين المنتصبين بالمدن الداخليّة، فهؤلاء الأخيرين يمكن لهم العمل بأدنى تعريفات العمادة (25 دينارا) دون تضرر لأنّهم أصلا يزاول أغلبهم عمله بهذه التعريفة قبل دخول نظام التأمين على المرض حيّز التطبيق. أمّا بقيّة الأطبّاء المختصين الذين يعملون بأقصى تعريفات العمادة (35 دينارا) فسيشعرون بتضرر كبير عند قبولهم بالتعريفات التعاقديّة ويجعل عمليّة قبولهم بالتعاقد مع الصندوق أمرا صعبا.ومن ناحية أخرى، فإنّ الأطباء الذين يريدون أقصى تعريفات العمادة يعلمون تمام العلم مخاطر إختيارهم بإعتبار أن نسبة تكفّل الصندوق ستكون نفسها بالنسبة لمن يعمل بالتعريفة التعاقديّة (سبعة عشر دينارا ونصفا: 70% من 25 دينارا) وبالتّالي سيختار أغلب المرضى الأطباء المختصين المتعاقدين بأدنى تعريفة العمادة حتى يكون المعلوم التعديلي سبعة دينارات ونصف عوض سبعة عشر دينارا والنصف معلوم من يعمل بأقصى التعريفة. ولكن رغم هذه المخاطر، فإنّ عددا من الأطباء المختصين وعلى رأسهم نقابتهم لا يريدون التفريط في مجال الأتعاب (Fourchette ordino-syndicale) بالنسبة للعيادات.ومن هذه المنطلقات تطالب نقابة المختصين بإعتماد أدنى تعريفات العمادة على نطاق واسع مع السماح لمن يرغب في تجاوزها مع البقاء داخل مجال الأتعاب (Fourchette ordino-syndicale). ويقترحون تشجيع الأطباء المختصين الراغبين العمل بأدنى تعريفات العمادة يعني التعريفة التعاقديّة بوضع حوافز ماليّة لهم وذلك بحذف الأداء على القيمة المضافة الشهري (T.V.A:6%) ممّا يعطي إشارات إيجابيّة إليهم بعنوان تضحياتهم وإنخراطهم في إنجاح الإصلاح.أملنا جميعا أن لا تبقي هذه النقطة الخلافية عائقا أمام انضمام الأطباء المختصين لهذا الإصلاح وحتّى يسهل تعاقدهم مع الصندوق ويكون الجميع في الموعد لإنجاح النظام الجديد للتأمين على المرض. طبيب مختص في أمراض الحلق والأنف والأذنين بالمروج
