* La plupart des Tunisiens souhaitent garder l'accès à l'hôpital, bien qu'ils en critiquent les services. « L'hôpital ne se fout plus de la charité, il compte sur la CNAM pour l'aider ; Et, curieusement, de leur côté, les Tunisiens ne se sentent sécurisés qu'à l'hôpital ... Et rien à voir avec la condition sociale ... * Dr Hédi Achouri, Directeur Général des Etablissements Publics de Santé EPS : « Réussir dans la mise à niveau, c'est assurer à chaque patient une bonne prise en charge de sa pathologie » * Dr Khalil Ezzaouia, Secrétaire Général des hospitalo-universitaires : « La mise à niveau du secteur public est une question d'égalité sociale face à la maladie et une nécessité pour l'équilibre de notre système de santé. » La question du choix des filières dans la réforme de l'assurance-maladie a montré que la majorité des Tunisiens reste attachée au système public de la santé malgré tous les reproches qu'ils lui adressent. La preuve, c'est qu'ils sont plusieurs à trouver du mal à y renoncer au profit d'un autre mode de prise en charge, qu'elle soit la filière privée ou celle du remboursement. Pourtant, dans la filière privée, les assurés sociaux n'auront à payer que les tickets modérateurs. Ce mode de paiement modéré n'a pas empêché la majorité d'entre eux d'émettre le vœu de garder l'accès au système public de la santé comme une alternative accessible à tous en cas de pépin de santé. En effet, ils sont, apparemment, tous convaincus que le coût de la santé est élevé et ils craignent de ne pas être en mesure d'y faire face même dans la filière privée où les assurés sociaux (et leurs ayants droit) ne paient que les tickets modérateurs. Par ailleurs, quelques assurés sociaux avertis affirment que l'accumulation de ces tickets modérateurs peut atteindre des montants élevés. Ils expliquent ce phénomène de hausse par le fait que le taux de couverture par la CNAM de certaines interventions chirurgicales à travers le ticket modérateur, ne dépasse pas les 50 %. Ils ne cessent de répéter qu'en dehors des hôpitaux, les coûts ne sont pas à la portée de tous. Donc, ils ne veulent pas rompre les ponts avec le secteur public. Car et aux yeux de la majorité, seuls les Etablissements Publics de la Santé « EPS » constituent une issue abordable dans tous les cas de figure et cette majorité préfère bénéficier de l'accès à la médecine privée tout en gardant des liens avec l'hôpital public. Ainsi, il est clair que dans la conscience publique, les EPS ne présentent pas le luxe et le confort souhaités par chacun d'entre nous. Mais ils offrent à tous les assurés sociaux des prises en charge de leurs différentes pathologies moyennant des contributions symboliques. Un tel constat quasi-généralisé d'un secteur public de la santé, mal-aimé et sécurisant à la fois, mène directement à des interrogations sur les différentes réserves faites par les assurés sociaux sur les prestations dans ce secteur. Lesquelles réserves ont été transmises au Dr Hédi Achouri, Directeur Général des Etablissements Publics de la Santé au ministère de la Santé publique qui a accepté de brosser une évaluation du tableau de bord du secteur et d'éclairer le public sur les perspectives d'avenir. Les mêmes réserves ont été rapportées au Dr Khélil Ezzaouia, Secrétaire Général des Hospitalo-universitaires. Interviews Dr Hédi Achouri, Directeur Général des Etablissements Publics de Santé : « Réussir dans la mise à niveau, c'est assurer à chaque patient une bonne prise en charge de sa pathologie »
Le Temps : Comment expliquez-vous l'insatisfaction des citoyens des prestations rendues dans les Etablissements Publics de la Santé ? Dr Hédi Achouri : Je ne crois pas que c'est de l'insatisfaction, c'est plutôt un souhait légitime d'amélioration de l'existant. Autrement, les affiliés sociaux auraient sauté sur la 1ère occasion pour migrer vers d'autres régimes de soins. Or, ce n'est pas le cas et ils sont hésitants d'aller dans le secteur privé de la santé même avec le ticket modérateur. L'institution publique de santé est encore la référence et elle prête à la confiance dans le fort intérieur de chacun d'entre nous. Toutes les grandes sommités sont là ou y sont passées. Par ailleurs, il faut évaluer le secteur de la santé dans son évolution historique. Rien n'aurait pu se faire sans les structures publiques de santé de base qui ont été derrière la généralisation des vaccinations dans les années 1960 et la propagation des soins médicaux jusqu'au fond du désert et aux sommets des montagnes. De nos jours, l'écrasante majorité des citoyens tunisiens dispose de la possibilité de se faire soigner dans un centre médical public dans un rayon de cinq kilomètres de sa demeure. La mère et l'enfant ont accès à la vaccination et aux soins. Les caravanes de santé traversent le pays régulièrement et dans tous les axes pour dépister les pathologies les plus fréquentes (cancer du poumon pour l'homme, cancer du sein et du col de l'utérus pour la femme, Cataracte, etc...). Donc, le secteur public de la santé continue à jouer un rôle fondamental dans la prise en charge médicale. D'ailleurs, nos divers centres de soins assurent plus de treize millions de consultations annuellement. Huit millions sont faites dans les centres médicaux de première ligne. Le gros de la thérapie passe encore par la santé publique. . Il n'empêche que l'administration est consciente de la nécessité de la mise à niveau du secteur public de la santé ? - C'est certain ! D'ailleurs, cette action de mise à niveau ne s'est jamais arrêtée. Toutefois, elle change de cap en fonction des objectifs tracés. Lesquels objectifs sont les résultats des évaluations faites dans le secteur de la santé. La Tunisie sanitaire actuelle n'est plus celle des années 1960 quand l'objectif était de propager la vaccination et de développer les notions primaires de l'hygiène. Cet objectif a été atteint. La vaccination est quasi-généralisé et l'espérance de vie s'est nettement améliorée. Mais, de nos jours, le développement socioéconomique a créé de nouveaux besoins nécessitant un meilleur accès des citoyens à la prise en charge des pathologies. Par ailleurs, la santé dispose de structures plus étoffées groupant des moyens publics et privés qu'il faudrait réunir séparément dans une même approche générale. L'administration est consciente que la santé est un bien supérieur et qu'il doit rester dans le domaine de la responsabilité morale de l'Etat. Mais, l'importance du secteur de la santé et l'objectif d'améliorer les prestations fournies aux citoyens ont poussé l'administration à concevoir un projet de réforme qui utilise des deniers publics pour financer des actions privées. C'est ainsi que l'actuel projet de réforme de l'assurance-maladie va permettre aux assurés sociaux d'accéder aux services médicaux chez les prestataires privés de la santé. Il va permettre aussi aux professions libérales de la santé de fournir leurs services à une nouvelle clientèle. Donc, le projet de la réforme de l'assurance-maladie a pour objectif d'élargir l'éventail des prestations offertes aux assurés sociaux. Cette ouverture sur le secteur privé n'a pas empêché l'administration de s'intéresser aux Etablissements Publiques de la Santé qui restent le principal support de la santé. A ce niveau, plusieurs objectifs sont actuellement en chantier : palier le déséquilibre entre les zones côtières et intérieures ainsi qu'entre le Nord et le Sud, garantir un panier de soins dans le régime de base, pourvoir les urgences de meilleures structures... En un mot, assurer aux citoyens tunisiens, partout en Tunisie, une meilleure prise en charge de leurs pathologies. . Loin des slogans, quelles sont les mesures qui ont été faites pour réussir cette mise à niveau ? - L'approche de l'administration est globale en matière de mise à niveau. Elle s'intéresse aux deux mille unités de soins publics présents en Tunisie. Elle ne se limite pas aux 20 Centres Hospitalo-Universitaires, ni aux 30 hôpitaux régionaux. Chaque édifice a son propre rôle dans la structure de la santé et il a une mission à remplir à l'attention des patients. Le programme de mise à niveau le touche d'une certaine manière. Le bilan général de la situation sanitaire a révélé qu'il y a un manque de spécialités dans les hôpitaux de l'intérieur. L'administration a accordé des primes d'encouragement d'une valeur de trois cents dinars pour les médecins spécialistes qui s'installent à l'intérieur et au Sud du pays. Il y a un projet pour revoir le découpage actuel et diviser le pays verticalement en trois zones. Deux niveaux de primes seront accordés. La première intéressera les médecins spécialistes des zones mitoyennes. La seconde, plus importante (le double éventuellement) sera accordée aux médecins opérant dans les zones de l'Ouest. Cette approche se base sur la conviction du corps médical et non sur l'obligation. Une autre réflexion existe et part de la nécessité pour chaque spécialiste débutant de travailler une (ou deux) année dans un hôpital de l'intérieur. Mais, il ne faut pas nier que l'administration est handicapée par la féminisation de la médecine. Une femme médecin spécialiste termine sa carrière alors qu'elle est déjà mariée, voire mère de famille. Son mari est généralement un cadre dans une grande ville. Donc, l'obligation de travailler à l'intérieur va provoquer un problème pour ce couple et ce n'est pas facile à gérer. L'administration cherche les solutions adéquates. Pour ce qui est des urgences, des programmes spécifiques ont été adoptés pour permettre un meilleur accueil. . En quoi la CNAM aidera-t-elle cette mise à niveau - Elle le sera à plus d'un titre. Par exemple, pour la question des médicaments. De nos jours, les hôpitaux achètent à la Pharmacie Centrale de Tunisie pour 160 millions de dinars de médicaments, dont une ardoise annuelle de 30 millions de dinars. Avec l'avènement de la CNAM, une injection de fonds frais sera opérée pour permettre de mieux approvisionner les pharmacies et faire face à la nouvelle demande. Cette rallonge sera faite dans le proche avenir, avant le 1er juillet prochain. D'un autre côté, une nouvelle formule sera appliquée à partir de 2009 pour garantir un approvisionnement constant des hôpitaux. Certes, ceci se fera suivant les orientations générales de la politique sanitaire qui encouragent l'utilisation des médicaments génériques. ------------------------ Dr Khalil Ezzaouia, Secrétaire Général des hospitalo-universitaires : « La mise à niveau du secteur public est une question d'égalité sociale face à la maladie et une nécessité pour l'équilibre de notre système de santé. »
Le Temps : Comment vous évaluez la situation générale dans les EPS, en matière de prise en charge des malades sur les plans des ressources humaines, entretien et rénovation de l'infrastructure et état des bâtiments. Le Dr Khélil Ezzaouia : La situation dans les EPS est de plus en plus critique par une détérioration de l'infrastructure en bâtiments et du matériel de soin. Il n'y a presque pas de stratégie de maintenance claire et financée. Les EPS croulent sous un déficit chronique majeur dans leur de fonctionnement. A titre d'exemple, l'hôpital Charles Nicolle est redevable d'environ 15 milliards. Comment voulez-vous qu'il puisse financer la rénovation des bâtiments, l'entretien et l'acquisition de nouveaux matériels sophistiqués et coûteux. Les ressources humaines sont limitées notamment pour le personnel infirmier et ouvrier. Il n'existe pas de normes de fonctionnement adaptées à nos besoins. A titre d'exemple le bloc opératoire de traumatologie de l'hôpital de la Rabta et celui de Charles Nicolle ne fonctionnent pas à partir de 19 heures par manque de personnel infirmier, ouvrier et de technicien d'anesthésie alors que qu'une équipe médicale complète est présente (interne, résident, assistant ou professeur agrégé). Du point de vue général, actuellement les structures privées ont pris une avancée importante concernant l'infrastructure et le matériel d'exploration et de soins ;
. Au vu de cela, quels sont les axes de la mise à niveau souhaitée ? - Les axes de la mise à niveau doivent concerner trois points essentiels : d'abord, l'établissement de normes et leur respect en assurant une budgétisation adéquate des EPS et un recrutement du personnel soignant en fonction des besoins. Ensuite, une plus grande autonomie de gestion de structures tout en impliquant encore plus les soignants dans les prises de décision. Enfin, assurer une motivation réelle de tout le personnel soignant (de l'ouvrier au médecin) en améliorant leurs conditions de travail et surtout leurs conditions matérielles. Il est inconcevable qu'un instituteur perçoive plus qu'un technicien supérieur qui a bac plus trois. De même la différence de rémunération entre les médecins du secteur privé et leurs confrères hospitaliers est devenue inacceptable provoquant soit un départ vers le secteur libéral ou à l'étranger ou une démotivation néfaste.
. En quoi l'avènement de la CNAM pourrait-il améliorer l'état des lieux dans les EPS ? Quelles sont vos attentes ? - La réforme de l'assurance maladie pourrait améliorer les revenus de l'hôpital public si le conventionnement entre le ministère de la Santé publique et la CNAM est révisé selon un paiement à l'acte avec des tarifs réels et motivants. Actuellement le budget alloué à l'hôpital Charles Nicolle par la CNAM s'épuise au terme de 9 mois environ. Cela veut dire que le reste de l'année les assurés sociaux sont traités gratuitement soit un assuré sur quatre. Notre crainte est qu'à partir du 1er juillet 2008, il n'y ait un afflux massif des malades vers le secteur public du fait, d'une part du flou qui règne sur le choix des filières de soins (les affiliés qui n'auront pas exprimé leur choix au 30 Avril seront affectés d'office dans la filière publique) et, d'autre part, l'échec du conventionnement des médecins spécialistes obligera les malades notamment porteurs de maladies chroniques à revenir vers l'hôpital pour pouvoir assurer leurs soins.
. Le PDG de la CNAM a, récemment, affirmé que : "le secteur public de la santé reste la référence.". Quelles sont, selon vous, les mesures à prendre par l'administration pour confirmer ce constat ? - Il faudrait que le programme de mise à niveau soit rapidement élaboré et mis en route d'une part et que la CNAM participe d'une manière substantielle dans le financement de ce projet.
. En tant que syndicaliste, est-ce que vous jugez que les conditions sont remplies pour l'entrée en application de la 2ème et dernière phase du projet de réforme de l'assurance-maladie et quels sont les préalables ? - Nous sommes très inquiets devant la nouvelle situation. Le blocage avec les médecins spécialistes, le flou de la campagne d'information avec à 4 semaines du délai de choix des filières une opacité sur le plafond du remboursement, sur la liberté de choix du conjoint et le statut des patients déjà traité par des médecins non conventionnés font que les assurés sociaux risquent d'être piégés. Les affiliés de hauts salaires ou ayant une assurance groupe ou un mutuelle choisiront la filière de remboursement ou la filière privée de soins coordonnées alors que les bas salaires donc la majorité restera dans le secteur public tout en augmentant sa cotisation. La CNAM deviendra la caisse qui finance les soins des plus nantis dans le secteur privé avec un financement assuré essentiellement par les smigards. La mise à niveau du secteur public est une question d'égalité sociale face à la maladie et une nécessité pour l'équilibre de notre système de santé.
