Depuis presque deux ans, la naissance de la CNAM a provoqué une dynamique nouvelle dans les couvertures sociales. Mais les Tunisiens, entre le pour et le contre, ont commencé à se familiariser avec le nouveau régime d'assurance maladie instauré par la CNAM. En effet, ce système met en relations trois parties à savoir la CNAM elle-même, les assurés et les médecins conventionnés. Cependant, malgré la simplicité apparente, certains assurés et certains médecins parlent de persistance de quelques inconvénients en matière de fonctionnement de ce système.
A l'occasion du 9ème Congrès du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux (STML) qui a lieu aujourd'hui et demain, nous avons recueilli les propos de quelques assurés et médecins à propos de leurs relations avec la CNAM. Des assurés ont annoncé qu'il existe des médecins (surtout ceux qui sont installés dans les grandes villes et les quartiers huppés) qui ne respecteraient pas, lors des consultations, les tarifs conventionnels. " Les honoraires touchent parfois les 50 dinars. Ce qui dépasse les tarifs ordinaux, syndicaux et conventionnels. A l'occasion d'une consultation, le médecin ne mentionnerait que 30 dinars dans le bulletin de remboursement des frais de soin : un simple calcul 50-30=20 dinars de non remboursés pour le malade ", souligne une affiliée. Les assurés " interviewés " ont parlé aussi de la différence au niveau du ticket modérateur perçu par quelques médecins. En analysant les réclamations, on peut faire la distinction entre trois groupes de médecins. Il y a le ticket de 5d,400 pour les généralistes et 9d,000 pour les spécialistes en cas du tiers payant et 18d,000 et 30d,000 en cas de remboursement. Il y a ceux qui additionnent la TVA (6%) au ticket (6d,480 dinars et 10d,800) en cas du tiers payant et 19d,080 et 31d,800 en cas de remboursement. Quant au 3ème groupe de médecins, ils arrondissent les chiffres à 6 dinars, 7 dinars, 10 dinars, 11 dinars, 15 dinars, etc. en cas de tiers payant et 20 dinars 35 dinars en cas de remboursement. S'agissant de la TVA, certains médecins expriment leur inquiétude quant à leur relation avec les recettes fiscales. Il est à noter que de nombreux dossiers de médecins sont sur les bureaux des recettes fiscales. Ces médecins, par méconnaissance, commettraient des erreurs. Selon ces médecins, il y a un grand problème pour calculer la TVA surtout dans le cadre de la 2ème filière. De son côté, la CNAM, à travers les médias, invite les adhérents à payer 5d,400 chez le généraliste et 9d,000 chez le spécialiste. En revanche, le STML invite les médecins à greffer la TVA sur les honoraires conventionnels. Par conséquent, l'assuré devra payer 6d480 au lieu de 5d400 chez le généraliste et 10d800 au lieu de 9d chez le spécialiste.
Le tiers payant et le remboursement Par ailleurs, les assurés ont exprimé leurs inquiétudes à propos de l'application de la modalité : " tiers payant ". Ils ont parlé de médecins conventionnés qui n'acceptent pas le mode du tiers payant et d'autres qui le font à des moments donnés de la journée (lors des horaires du travail de la CNAM). Cette situation les gêne car en dehors de ces horaires le malade doit payer toute la consultation. Une évidence c'est que si le médecin est lui-même le médecin de famille, la CNAM ne les rembourse pas. Autre chose, les assurés n'ont pas compris la hausse des honoraires de certains actes médicaux (tels que la radiologie, les actes de forfait de gynécologie, etc.) et ce, spécialement après l'entrée en vigueur du système de la CNAM. Ils se demandent aussi pourquoi certains médecins exigent-ils désormais des honoraires sur des actes qui étaient auparavant, c'est-à-dire avant l'arrivée de la CNAM, inclus dans la visite (comme l'électrocardiographie). Ces assurés disent que certains médecins répartissent ces actes sur deux, trois ou quatre consultations pour pouvoir facturer tous les actes au tarif le plus élevé. Il y a pourtant une loi interdisant le cumul des honoraires de plusieurs actes faits à l'occasion d'une même consultation.
Le plafond Des assurés interrogés n'ont pas aussi caché leur désaccord en matière de plafond de couverture. En effet, à 200 dinars par assuré en plus des 50 dinars par personne prise en charge, le plafond ne dépasse pas les 300 à 350 dinars en moyenne par an. Une fois partagée entre les membres de la famille, cette somme ne dépasse pas les 70 à 75 dinars par personne et par an. Il est à noter à titre illustratif que cette somme ne suffit pas pour traiter une infection urinaire (??). Certains assurés se sont trouvés sans remboursement car ils ont dépassé ce plafond et de surcroît, ils ne peuvent avoir recours ni à la consultation de la clinique de la CNSS, ni au dispensaire de la région. Cette situation est plutôt floue. A ce niveau, les médecins interviennent pour dire que la pratique de la CNAM est incohérente dès lors que le plafond est dépassé, confie la mission d'informer l'assuré du sujet de dépassement au médecin de famille (qui va donc demander dorénavant la totalités de ses honoraires). L'assuré, non informé au préalable par la CNAM, va entrer par conséquent en conflit avec son médecin. D'ailleurs, faisons référence au bulletin d'information n°30 (août 2009) du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) qui décrit explicitement dans son éditorial la qualité de relation entre le malade (supposé assuré) et son médecin : " ...témoignent que les temps changes ; la relation médecin/malade se dégrade. "
Remboursement Certains médecins, de leur part, ne comprennent pas pourquoi la CNAM ne rembourse pas certains antibiotiques importants. Ils trouvent anormal que la CNAM reconnaisse les attelles, les sondes urinaires et autres produits " non vitaux " et ne rembourse pas certains antibiotiques comme la fosfocine par exemple. De ce fait, des médecins ont affirmé qu'ils sont obligés d'utiliser des associations de plusieurs antibiotiques ce qui va, d'un côté, rallonger les temps de convalescence et d'un autre côté va peser sur les dépenses de la CNAM. Dans cette même lancée, en parlant de médicaments, les assurés ne comprennent pas le comportement de certains pharmaciens. En effet, il y a ceux qui délivrent les médicaments avec leurs vignettes et d'autres qui les enlèvent. Les médecins interrogés ne comprennent pas pourquoi la CNAM ne reconnaît pas certaines de leurs compétences (supplémentaires). En effet, certains médecins, dans le but de développer leurs compétences, se sont engagés dans des cycles de formation médicale sous forme de master, masters spécialisés, cours post universitaire, diplôme inter universitaire, etc. Cette formation médicale des médecins en exercice demeure obligatoire selon le code déontologique. Ces médecins ne comprennent pas la non prise en considération de la CNAM de ces compétences du fait qu'elle rembourse tout le monde au même montant. Ces médecins ont parlé aussi d'un phénomène qui ne cesse de s'intensifier. Il s'agit des " intermédiaires clandestins ". Ces gens ont pour rôle, en contre-partie d'argent, d'orienter, de ramener, et surtout de détourner les patients. Cela dit comme toute structure nouvelle la CNAM doit résoudre les problèmes au jour le jour et tels qu'ils se présentent. Il s'agit de ce qu'il y a de plus complexe dans les prestations publiques : les couvertures sociales. Celles-ci font appel à beaucoup d'intervenants. Le système a mis plusieurs années à se stabiliser en France. En Tunisie la CNAM a deux ans d'existence. Elle ne pouvait d'ailleurs résoudre ses problèmes (potentiels ou même prévisibles) avant de mettre la machine en route. Et d'ailleurs les correctifs n'ont pas manqué.
