Près de trois mois se sont écoulés depuis la mise en marche de la nouvelle réforme de l'assurance-maladie qui va se limiter, lors de sa première année, à la prise en charge de 24 Affections Prise en Charge Intégralement, du suivi de grossesse et de l'accouchement. Pourtant, il est clair que les affiliés sociaux trouvent des difficultés énormes à s'initier aux complexités de cette nouvelle structure de couverture sociale, surtout en matière de médecins. Alors qu'ils étaient habitués, à la CNRPS de faire signer leur demande de prise en charge de leur pathologie auprès du médecin privé de leur choix et à attendre le remboursement. Ils sont astreints, maintenant, à se faire ausculter par un médecin conventionné avec la CNAM. D'une part, cette restriction touche au principe déontologique du libre choix du médecin par le patient. L'acte médical étant une rencontre concertée entre une confiance (celle du patient) et une compétence (le médecin). Cette confiance est acquise suite à un « feeling » très personnel qui ne peut pas se normaliser. Par ailleurs, le nombre de ces médecins spécialistes conventionnés est très limité et ne laisse pas du tout de choix aux patients, en raison des réserves formulées sur le projet de réforme, par le Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux « STMSL ». Lesquels réserves ont fait que le conventionnement de cette corporation a été très limité sur toute la République ( près de 25 %) et notamment sur le Grand Tunis où il n'a pas dépassé 7%. Et c'est cette abstention qui entrave, en partie, le bon démarrage de la réforme et pénalise les adhérents en réduisant leur accès à ces médecins spécialistes libéraux qui représentent un passage incontournable pour une bonne prise en charge des 24 APCI, charnière de la 1ère étape de la réforme. Pourtant, le STMSL s'est toujours dit « un fervent supporter » de cette réforme, telle que l'affirme Dr Ali Jebira, son Secrétaire Général. Les médecins spécialistes libéraux proposent, néanmoins, quelques « retouches » qu'ils qualifient de « détails importants » pour réussir leur adhésion massive à la réforme. Pour mieux éclairer l'opinion publique sur les « réticences » de cette corporation, le Temps a interviewé le Dr Ali Jebira. Interview :
Dr Ali Jebira, SG du STMSL : « Nous attendons toujours la reconnaissance par la CNAM de notre statut de négociateur officiel au nom des médecins spécialistes libéraux. »
Le Temps : Apparemment vous n'êtes pas très favorable à un conventionnement avec la CNAM ?
Dr Ali Jebira : Ceci n'est pas vrai. Il s'agit d'un procès d'intention que l'on fait aux médecins spécialistes. Nous apportons un soutien inconditionnel à la réforme de l'assurance-maladie que nous considérons comme un acquis social considérable. Les médecins spécialistes libéraux qui ont hissé le niveau de la médecine tunisienne parmi les meilleurs ont les moyens de faire réussir cette réforme dans l'intérêt du citoyen. Cependant, nous avons le devoir et la responsabilité vis-à-vis des générations futures d'émettre des réserves importantes sur les termes de la convention sectorielle actuelle. Le très faible taux de conventionnement actuel des médecins spécialistes avec la caisse, 6 mois après le lancement de la campagne de conventionnement (23,7% au niveau national et seulement 5,7% sur le Grand Tunis au 13/09/2007 s'explique non par une attitude de blocage du syndicat de la mise en place de la réforme mais par le fait que la majeure partie des médecins ne se reconnaissent pas dans cette convention pour continuer à exercer leur art dans un esprit d'efficacité et de qualité des soins et surtout par l'absence de visibilité quant à l'impact et l'évolution de la filière privée dans le cadre de la réforme. En effet, dans la convention sectorielle actuelle tout est fait pour favoriser la filière publique de soins. Nous avons l'impression que tout est fait pour dissuader le citoyen d'opter pour la filière privée et l'inciter à s'orienter vers la filière publique : D'abord, le plafond annuel n'a pas encore été précisé (ce plafond est illimité dans la filière publique). Ensuite, il faut remarquer que la valeur du ticket modérateur est très élevée dans les pathologies chirurgicales où il est, parfois, supérieur au taux de remboursement de la caisse (la somme déboursée par le patient est supérieure à celle déboursée par la caisse). Il faut, aussi, remarquer que la liste des maladies prises en charge est très limitée alors qu'elle est illimitée dans la filière publique. Enfin, dernière faveur : L'inscription d'office à la filière publique de tout citoyen qui n'aurait pas son fait son choix à la date limite du 31 mars 2008. Le syndicat n'a jamais donné le mot d'ordre aux médecins de ne pas se conventionner mais plutôt de surseoir à toute signature individuelle afin de donner le temps à la direction syndicale de négocier avec la caisse et apporter les modifications nécessaires à la convention sectorielle afin de la rendre compatible avec les règles régissant l'exercice de la médecine libérale. Malheureusement, malgré ses demandes maintes fois réitérées, le syndicat se heurte jusqu'à ce jour au refus de la direction de la caisse de l'accepter en tant que négociateur officiel du projet. La direction syndicale a fait plusieurs démarches qui ont abouti à l'audience que m'a accordée Monsieur le ministre des Affaires Sociales le 26 juin 2007. J'ai pu alors mesurer sa large écoute, son esprit d'ouverture et sa volonté d'aplanir les difficultés et favoriser le dialogue entre le syndicat et la caisse. Nous avons fondé beaucoup d'espoirs sur les résultats de cette audience. Malheureusement, à ce jour, aucune suite ne nous a été donnée par la caisse. Je réitère ici la volonté de la direction syndicale d'aboutir à un accord avec la caisse dans les meilleurs délais afin d'ouvrir la voie à un conventionnement le plus large possible des médecins spécialistes libéraux.
Quels sont les points de désaccord avec la CNAM ?
* Sur le plan de la forme, nous reprochons à la caisse de ne pas reconnaître notre syndicat comme négociateur officiel. Elle n'a pas su s'adapter à la réalité du nouveau paysage syndical médical avec la création du STMSL en Janvier 2006, en continuant à discuter unilatéralement avec un syndicat certes plus ancien (le STML) mais devenu, depuis, largement minoritaire sur le plan de la représentativité des médecins spécialistes. D'ailleurs, le très faible taux d'adhésion des spécialistes, malgré la large campagne promotionnelle du STML pour le conventionnement, démontre parfaitement cette réalité. * Sur le fond, nous émettons des réserves sur plusieurs insuffisances de la convention, à savoir : -Le non respect de la liberté de conventionnement des médecins avec la caisse. Dans notre pays nous sommes fiers du respect de la liberté de chacun. Le non remboursement du citoyen qui consulte un médecin non conventionné le prive de son droit inaliénable au remboursement de ses soins alors que sa cotisation à la CNAM est obligatoire. Il subit alors un véritable chantage au remboursement (le patient est privé aussi du remboursement de ses explorations et de ses médicaments). Nous sommes convaincus que la mise en conformité de la convention sectorielle avec les règles déontologiques de la profession résoudra ce problème par la large adhésion des médecins à la convention. -Le non-respect du libre choix du médecin par le malade dans la filière du parcours coordonné de soins qui impose le passage premier sans possibilité de changement, par un médecin généraliste (dit médecin de famille). Là aussi, le citoyen perd son droit au remboursement quand il change de médecin ou s'adresse directement au spécialiste. La caisse veut imposer cette filière pour des raisons supposées de maîtrise comptable, non encore démontrées.
Les inconvénients de cette filière sont nombreux :
- L'inscription est annuelle, sans possibilité de changement de médecin pendant 1 an pour tout le foyer familial. - Elle est inadaptée à la réalité démographique médicale tunisienne (54% de médecins spécialistes pour 46% de généralistes alors qu'en France, par exemple, cette répartition est respectivement de 25% et 75% ). - Elle risque de léser gravement certaines spécialités médicales à l'instar de ce qui est constaté en Europe où cette filière est à l'essai. - Elle pourrait aboutir à certains « dérapages » difficilement contrôlables. * Enfin, le non règlement de l'acte médical à sa juste valeur dans le cadre légal de la fourchette ordino-syndicale.
Les honoraires
* Certains voudraient réduire nos revendications à des motivations uniquement pécuniaires. Il s'agit d'un discours de dénigrement pur de la corporation médicale. * En TUNISIE, nous avons la chance de disposer d'un cadre légal fixant les honoraires médicaux. Celui-ci est défini par le code de déontologie médicale qui est un décret présidentiel. Le législateur a confié la détermination des honoraires médicaux au conseil national de l'ordre des médecins et aux syndicats des médecins de libre pratique qui définissent une fourchette d'honoraires (fourchette ordino-syndicale) tenant compte des conditions socio-économiques du pays, des différentes modalités d'exercice médical, des exigences d'une vie décente pour tout le corps médical et du mérite et la notoriété des médecins. En pratique, les honoraires sont modulés dans cette fourchette avec tact et mesure. A l'heure actuelle, le bas de la fourchette est largement appliqué aux couches sociales les plus défavorisées. Le haut de la fourchette récompense la complexité de l'acte médical, les contraintes d'équipements coûteux de certains cabinets et l'expertise de certains médecins. Notre syndicat revendique la stricte application de ce cadre légal. * Les médecins sont frustrés de voir la caisse s'acharner à amputer gravement leurs honoraires qui ne représentent, au maximum, que 10% de l'enveloppe globale des soins. Tous les autres prestataires de services ont conservé leurs acquis matériels, s'ils ne les ont pas vu paradoxalement augmenter. La diminution des honoraires médicaux que veut nous imposer la caisse est considérable (de l'ordre du tiers). Quelle corporation accepterait une baisse aussi importante et brutale de ses revenus ? La caisse veut justifier cette diminution des honoraires par une large augmentation du nombre de patients que favoriserait, dorénavant, l'avènement de la réforme. En pratique, nous pensons qu'il n'en sera rien du fait des nombreuses contraintes pour l'accès de la filière privée (ticket modérateur très élevé, valeur du plafond de soins, faible nombre de pathologies prises en charge etc ......). * Pour dispenser à ses patients des soins selon les données actuelles de la science, le médecin a l'obligation légale et morale (article 14 du code de déontologie) de respecter une mise à niveau permanente par : - l'octroi et le renouvellement d'un support technologique moderne - une formation médicale continue faisant appel aux congrès internationaux , stages à l'étranger et achat de publications internationales. Le coût de cette mise à niveau est de plus en plus élevé. A titre d'exemple, l'installation d'un cabinet d'ophtalmologie ou d'ORL coûte 5 à 10 fois plus cher qu'il y a 15 ans. De nos jours, une formation médicale continue de qualité nécessite un investissement financier important. L'imposition par la caisse d'honoraires fixes au minimum de la fourchette mettrait les médecins en difficulté matérielle pour assurer cette mise à niveau nécessaire à la pratique d'une médecine moderne.
* Enfin, pourquoi les médecins qui font partie de l'élite de toute nation, effectuent les études supérieures les plus longues et parmi les plus difficiles (7 ans pour un médecin généraliste, 12 ans minimum pour un spécialiste et plus de 15 ans pour un professeur en médecine), entrent tardivement dans la vie active et exercent un métier avec des responsabilités très lourdes, n'auraient- ils pas le droit de gagner décemment leur vie ? Cette revendication ne peut être que légitime dans un pays qui encourage le travail, le mérite et l'excellence. Je voudrais en profiter pour rendre un hommage appuyé à la lucidité de nos concitoyens qui ont toujours apprécié l'acte médical à sa juste valeur.
Quelles solutions proposez-vous pour sortir de cette situation de blocage ?
* La situation actuelle est surtout préoccupante pour le citoyen qui se voit refuser tout remboursement de ses soins s'il s'adresse à un médecin non conventionné et parfois même détourné de son médecin habituel vers un confrère conventionné avec la caisse. Il en résulte des retards de prise en charge thérapeutique et une entrave à la continuité des soins, vitale pour certains patients atteints de maladies chroniques. * Nous déclinons toute responsabilité dans les difficultés actuelles que rencontre la mise en place de la réforme. Nous avons appelé à plusieurs reprises au dialogue, fait les concessions nécessaires pour aboutir à un accord, en vain. C'est à la direction de la caisse aujourd'hui, de débloquer cette situation critique en créant des rapports de confiance et de respect mutuel avec les médecins spécialistes. * Trois mesures urgentes nous paraissent nécessaires pour prévenir tout dérapage de la situation, à savoir :
- La reconnaissance des soins prodigués par les médecins non conventionnés, par le remboursement de leurs prestations. - La convocation dans les plus brefs délais d'une réunion du conseil national de l'assurance-maladie afin d'instaurer un véritable débat sur les différents problèmes non encore résolus. - Enfin, l'acceptation de notre syndicat en tant que négociateur officiel du projet de l'assurance-maladie par la signature de la convention cadre, mettant ainsi fin à l'exclusion des médecins spécialistes libéraux.
* Pour assurer un large conventionnement des spécialistes, la caisse doit se cantonner à son rôle d'assureur et ne pas interférer dans les modalités de l'exercice libéral qui sont du ressort du conseil national de l'ordre des médecins. Nous comprenons que, dans un souci de gestion de ses ressources, elle favorise une modalité d'exercice par rapport à une autre par le biais de modalités incitatives. (taux de remboursement variable).
* Nous sommes soucieux aussi de l'équilibre financier de la caisse. Celui-ci passe, certes, par une maîtrise du coût des soins mais aussi par une gestion rigoureuse des moyens de la caisse. La compression du coût des soins doit être assuré par une rationalisation des soins et non par une dévaluation de l'acte médical ce à quoi pourrait nous conduire l'application de la convention sectorielle actuelle. La rationalisation des soins passe par un partenariat efficace entre la caisse et les médecins libéraux. L'apport des sociétés savantes dans la définition de protocoles thérapeutiques scientifiquement valables et économiquement rentables est primordiale. La caisse doit encourager cette voie car, seule une large adhésion, convaincue et active des médecins spécialistes à ce projet assurera sa pérennité.
* En pratique, le syndicat a pour objectif d'améliorer la convention sectorielle et de lui apporter les modifications nécessaires et préalables à tout conventionnement des médecins spécialistes. Aussi, nous proposons les modifications sur les 2 points suivants : o La filière de parcours coordonnée de soins ne pourrait être acceptée que si elle permet à l'affilié de s'adresser directement au spécialiste de son choix, quitte à moins bien le rembourser (comme cela se passe actuellement en France). o Le respect de la fourchette ordino-syndicale des honoraires pour tous les actes médicaux selon la nomenclature en vigueur. Ainsi, et dans le respect de l'esprit et la lettre du décret du 12 Juin 2007 nous proposons le paiement direct, à l'acte, des honoraires médicaux selon 2 modes de conventionnement des médecins : - Mode 1 : Le médecin est conventionné sur la base des tarifs conventionnels établis par la caisse dans la convention sectorielle déjà signée. - Mode 2 : Le médecin est conventionné avec liberté des honoraires dans la fourchette ordino-syndicale de référence. Les termes de ce 2ème mode de conventionnement seront déterminés au cours de négociations entre la caisse et notre syndicat. Ces modifications que nous proposons permettent au médecin de choisir librement son mode de conventionnement, à l'affilié de choisir son médecin en connaissance de cause des mesures incitatives de remboursement et à la caisse de bénéficier d'un large conventionnement des médecins, seul garant de la réussite de la réforme.
En conclusion :
Les points de désaccord entre notre syndicat et la CNAM ne nous paraissent pas insurmontables. Seuls un dialogue constructif et une volonté réciproque de les aplanir permettront d'aboutir à un accord satisfaisant pour toutes les parties. Aussi, je réitère l'appel des médecins spécialistes à tous les hauts responsables de cette réforme à intervenir auprès de la direction de la CNAM afin qu'elle accepte la négociation de ces revendications légitimes avec notre syndicat. Propos recueillis par Mourad SELLAMI
