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Est-il vrai qu'on souffre moins quand on se fait opérer par une chirurgie mini-invasive? Quoi de neuf docteur ?: Le professeur Ramzi Nouira du service de chirurgie B de l'hôpital Charles Nicolle
«L'évolution de l'imagerie médicale», nous explique passionnément le professeur Ramzi Nouira, que nous saluons pour tous les éclaircissements dont il nous imbibe, «a eu des répercussions directes sur la chirurgie. En permettant de mieux visualiser l'intérieur du corps, elle a permis l'avènement d'une chirurgie mini-invasive, qui ne nécessite pas de grandes ouvertures du corps. La chirurgie mini-invasive améliore nettement le confort du patient et, dans certains cas, l'opération peut être même réalisée en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation. Cette chirurgie est utilisée par un grand nombre de spécialités. L'imagerie interventionnelle associe un acte permettant un geste thérapeutique à un examen d'imagerie (échographie ou scanner) qui permet de suivre l'intervention en direct. Cette méthode de prise en charge thérapeutique s'est développée ces dix dernières années. De l'esprit de cette nouvelle approche médico-chirurgicale découle la chirurgie mini-invasive (mini invasive surgery). Celle-ci permet d'intervenir à l'intérieur du corps sans avoir à pratiquer de grandes ouvertures et à opérer à ciel ouvert, contrairement à la chirurgie traditionnelle.» Si vous nous parlez un peu de cette technique révolutionnaire qu'est la chirurgie mini-invasive? La chirurgie mini-invasive repose sur l'utilisation d'un endoscope - composé d'un tube optique muni d'un système d'éclairage-, introduit dans l'organisme par une toute petite incision, voire même glissé par les voies naturelles. De petit diamètre, des trocarts laissent passer les instruments chirurgicaux miniaturisés nécessaires à l'intervention, ainsi que le matériel vidéo. Grâce à une fibre optique reliée à une caméra, les chirurgiens peuvent ainsi suivre le déroulement de l'intervention sur un écran. Ils opèrent avec une meilleure vision du champ opératoire, dont l'image leur apparaît grossie - multipliée par 15 - par rapport à la chirurgie classique. Les avantages de la chirurgie mini-invasive Si tout le monde la réclame, ou en parle, c'est qu'elle doit bien avoir des avantages certains, n'est-ce pas? Pour accéder aisément aux organes et aux tissus, la chirurgie traditionnelle impose de faire des incisions larges, ce qui n'est pas sans conséquence pour le patient : saignement opératoire, douleur post-opératoire sur tout le territoire concerné par l'intervention, cicatrices parfois inesthétiques et risque infectieux non négligeable, augmentant avec la durée d'hospitalisation... Avec la chirurgie mini-invasive, le confort du patient est fortement amélioré. Les grandes ouvertures, lésant les muscles et les nerfs sont oubliées, ainsi que les cicatrices. Trois ou quatre petites incisions suffisent. En outre, l'intervention dure nettement moins longtemps. Le patient souffre moins et court moins de risques de complications post-opératoires, ce qui permet de raccourcir les hospitalisations nécessaires. Il est même possible d'opérer sans hospitaliser. La réduction de la durée des interventions et, par conséquent, des anesthésies, peuvent conduire, dans certains cas, à réaliser des interventions mini-invasives en ambulatoire : le patient arrive le matin à l'hôpital et rentre le soir même chez lui. Cette chirurgie ambulatoire est appelée à se développer. Les indications de la chirurgie mini-invasive Si vous nous parlez professeur, des domaines où la chirurgie mini-invasive est la plus sollicitée? Les équipes chirurgicales sont aujourd'hui de plus en plus nombreuses à opter pour ce type d'intervention, après une formation spécifique. On parle d'arthroscopie lorsque l'intervention intéresse une articulation, de laparoscopie ou cœlioscopie lorsque l'intervention se situe au niveau de la cavité abdominale, de thoracoscopie au niveau du thorax. La gynécologie est le premier domaine dans lequel la cœlioscopie a été utilisée. Ablation d'un kyste ovarien, traitement d'une grossesse extra-utérine... de nombreuses interventions gynécologiques sont accessibles à la chirurgie mini-invasive. Autres spécialités concernées : la chirurgie abdominale, la chirurgie cardiaque (pontage coronarien, valvuloplastie), la chirurgie urologique (calculs urinaires, prostatectomie...), en chirurgie orthopédique (prothèse de la hanche, prothèse de genou, chirurgie du pied...). La chirurgie abdominale ou encore appelée chirurgie viscérale est une des spécialités qui a connu un essor considérable de la cœlioscopie qui a carrément révolutionné cette spécialité. En effet, pratiquement toutes les interventions chirurgicales abdominales sont réalisables sous coelioscopie. Certaines comme la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ne sont plus et ne doivent plus être réalisées que par abord laparoscopique. La cœlioscopie est devenue alors le « gold standard » pour la cholécystectomie. D'autres indications comme le reflux gastro-oesophagien ou encore l'appendicite aigue sont également devenues des indications privilégiées de la cœlioscopie. Cicatrice après chirurgie cœlioscopique Cicatrice après chirurgie classique La chirurgie cancérologique devient accessible par la chirurgie endoscopique dans certaines circonstances. Pour certaines tumeurs à un stade précoce, le chirurgien peut enlever un ganglion témoin - qui sera analysé - avec cette technique. Cela permet d'éviter l'ablation de toute une chaîne ganglionnaire (technique du ganglion sentinelle). En cancérologie rénale, l'ablation d'un rein par laparoscopie est aujourd'hui la technique de référence lorsque l'indication chirurgicale est posée. Dans le domaine de la cancérologie digestive, le cancer colorectal peut être aujourd'hui traité par laparoscopie. Cette technique de chirurgie mini-invasive ne demandera que 4 à 5 petites incisions à la différence de la chirurgie classique qui nécessite une large incision. L'intervention est moins traumatisante et tout aussi efficace. Cette technique de chirurgie mini-invasive présente moins de complications et plus de confort pour les malades. Elle a fait ses preuves en termes d'efficacité thérapeutique dans le cancer du côlon et du rectum. A la fin des années 80, la chirurgie mini-invasive digestive a bouleversé la chirurgie digestive. La laparoscopie évite les grandes cicatrices abdominales qu'impose la chirurgie conventionnelle par laparotomie. L'agressivité du geste chirurgical est minimisée et l'intervention devient moins traumatisante. Le patient souffre moins et la reprise du transit s'effectue plus rapidement. La morbidité post-opératoire est réduite, avec moins d'occlusions et moins de complications (abcès de parois...). Enfin, les patients hospitalisés moins longtemps reprennent plus rapidement leur rythme de vie dont leur activité professionnelle en d'autres termes la réinsertion socio-professionnelle est très précoce comparée à la chirurgie classique. Qu'en est-il en pratique? En pratique, un patient qui entre à l'hôpital le lundi matin, subit quelques examens, est opéré le mardi et sort 5 à 7 jours après son admission, dans le cas d'un cancer colique droit ou gauche contre 7 à 10 jours après une chirurgie conventionnelle par laparotomie (ouverture de l'abdomen par une incision large). Dans le traitement du cancer du côlon et du haut rectum, la chirurgie mini-invasive a aujourd'hui fait ses preuves en termes d'efficacité. Plusieurs études ont permis de valider l'approche laparoscopique. Elles montrent que les résultats carcinologiques de la laparoscopie sont équivalents à ceux de la laparotomie, voire légèrement supérieurs : Les résultats carcinologiques sont bons et la morbidité opératoire est réduite, tout va dans le sens d'utiliser la laparoscopie. Comme les résultats carcinologiques sont équivalents, les bénéfices secondaires, tels reprise plus rapide de l'activité et moins de douleurs post-opératoires, deviennent prépondérants. Pour les cancers du bas et du moyen rectum, il existe en revanche peu d'études et elles ne sont pas montrées à l'avantage de la laparoscopie. Un essai randomisé montre néanmoins un taux de récidive locale identique avec la laparoscopie et la laparotomie. Ces données constituent peut-être une avancée vers la validation de la chirurgie mini-invasive dans ce type de cancers. La chirurgie mini-invasive colorectale, plus complexe, a commencé plus tardivement que les autres opérations mini-invasives digestives. Au début des années 1990, elle est réalisée seulement dans quelques centres. Aujourd'hui, si le bénéfice de la laparoscopie est manifeste, cette technique est encore loin d'être la règle dans le traitement des cancers colorectaux. Le taux de laparoscopie dans cette indication est encore insuffisante : de 20 % à près de 50 % dans les équipes les mieux formées à cette technique. Cependant, cette technique se développe un peu partout en Tunisie. L'apprentissage et l'expérience des chirurgiens et de leurs équipes sont des préalables indispensables à l'évolution de la laparoscopie. Dans le futur, ces nouvelles interventions deviendront la routine. Les jeunes médecins doivent être formés à cette nouvelle chirurgie et les hôpitaux être dotés de plateaux plus modernes, adaptés à des actes interventionnels moins traumatisants pour le patient mais toujours plus techniques.
