C'est effrayant : notre pays qui a su réguler les natalités qui a mis en place le planning familial, eh bien, malgré un système de santé jugé « bon », on enregistre près de 69 cas de morts à l'accouchement sur 100 mille naissances Améliorer la santé maternelle, tel est le 5ème objectif du millénaire pour le développement OMD. Les Nations Unies visent à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle entre 1990 et 2015, mais ça sera difficile d'atteindre cette finalité, parce que quelques années, seulement nous séparent de cette échéance alors que le taux de réalisation de cet objectif est lent voire trop lent dans les pays en voie de développement et ceux ayant un faible revenu. Le problème se pose également en Tunisie. Nous ne serions pas capable d'accomplir cet objectif en temps propice contrairement à d'autres OMD. Car pour parvenir à ce résultat, il faut réduire annuellement de 5,5% le taux de mortalité entre 1990 et 2015. Les chiffres publiés aujourd'hui par les différentes structures onusiennes font apparaître une diminution annuelle inférieure à 1 %. Autre problème qui se pose dans notre pays c'est la disparité entre les régions. Le taux affiché au niveau national qui est de l'ordre de 68,9 décès pour 100 mille naissances vivantes selon l'enquête nationale réalisée en 1993-1994, ne reflète pas réellement celui qui est dans les régions. La même source a révélé que le taux de mortalité maternelle le plus élevé est enregistré dans la région du Centre Ouest. Le problème se pose en premier lieu dans cette zone car la moyenne dépasse les 105 décès pour 100 mille naissances vivantes. Pour ce qui est de la région du Nord-Ouest elle occupe la deuxième position avec 94 décès. La région du Sud Est n'est pas loin de ces chiffres. Le problème s'y pose également de manière accrue avec 82,8 décès pour 100 mille naissances vivantes.
Toujours des problèmes Malgré une nette baisse en comparaison par rapport aux années 1960, ce problème se pose en Tunisie de manière relativement considérable. Les spécialistes considèrent que les taux demeurent élevés et un ralentissement de la baisse, voire une stagnation sont observés depuis quelques années. Autre fait inquiétant est que les causes de la mortalité maternelle sont dans la plupart des cas évitables. En dépit des moyens mis en place dans le secteur de la santé, plusieurs anomalies sont soulevées notamment au niveau de l'équipement et du cadre personnel. Les défaillances sont nombreuses et à différents niveaux. Elles sont d'ordres humain, organisationnel et matériel. Mais il ne faut pas négliger un autre facteur qui a une grande part de responsabilité. Il s'agit de la femme elle-même. D'ailleurs, la stratégie de réduction de la mortalité maternelle a démontré que la femme est responsable dans 3 à 8 fois des défaillances et des problèmes qu'elle encourt. Pour mieux faire face à ce problème et donner plus de chance aux femmes en âge de procréation de vivre au cours ou à l'issue d'une grossesse, la stratégie a recommandé un ensemble de mesures dont l'accès aux soins obstétricaux de qualité. Il est important ainsi de normaliser les effectifs en personnel médical et paramédical et d'offrir aux femmes enceintes des soins obstétricaux de qualité. La stratégie a par ailleurs appelé à la mise en application des protocoles de prise en charge consensuelle pour la Coordination, la communication et le parrainage des maternités régionales avec les maternités universitaires. Autres facteurs importants pour réduire le taux de décès maternel ; l'affectation de personnel médical dans les hôpitaux régionaux sur la base d'équipes pluridisciplinaires, le développement de pôles inter-régionaux et la nomination de chef de service dans les maternités régionales, toujours selon la stratégie. Il est important aussi de promouvoir le service civil parmi les médecins spécialistes nouvellement diplômés dans les zones défavorisées.
Défaillances de l'infrastructure Par ailleurs, d'autres recommandations ont été formulées pour performer les blocs opératoires en obstétrique à cause des défaillances soulevées au niveau de l'équipement. Il faut intervenir aussi à ce niveau. Notamment, les appareils en particulier les respirateurs doivent obéir à des normes de sécurité et de qualité, de même, le bloc opératoire doit être à proximité du service de réanimation. Les maternités ne sont pas suffisamment équipées. La stratégie formulée propose que les travaux d'aménagement dans une maternité doivent faire l'objet d'une concertation entre l'administration et l'équipe médicale comme il faut généraliser le fonctionnement des laboratoires 24 heures sur 24. Il essentiel de renforcer les laboratoires régionaux. Les maternités ont d'autres besoins en termes de personnels. Il faut dans ce cadre promouvoir le recrutement de médecins tunisiens à l'intérieur du pays et de renforcer les laboratoires régionaux en personnel. D'autres lacunes sont soulevées dans la prise en charge et les soins intensifs, à savoir l'anesthésie et la réanimation. Pour résoudre les problèmes à ce niveau, il est impératif de rendre opérationnels les services de réanimation prévus dans les maternités et d'affecter davantage des médecins anesthésistes réanimateurs dans les maternités. Les grossesses à risque doivent être mieux contrôlées et ce en généralisant la consultation pré-anesthésique. La réduction du taux de mortalité maternelle est une responsabilité partagée entre les différents intervenants. Elle suscite l'engagement de plusieurs partenaires en plus d'une meilleure organisation administrative. Il est nécessaire ainsi, d'améliorer le programme de suivi des décès maternels. Et pour cause ; 50 % des régions déclarent entre 1 à 3 décès par an. Comme il existe une variabilité significative inexpliquée du nombre des décès maternels chaque année dans les régions de Tunis, Sfax, Nabeul, Sousse, toujours d'après la stratégie. Autre problème soulevé c'est que la moitié des régions ne discute pas les raisons réelles de la survenue des mortalités maternelles car les comités régionaux ne se réunissent qu'une à 2 fois par an. Cet organisme de surveillance de mortalité maternelle impliquant plusieurs acteurs du domaine a pour tâches d'examiner les résultats de l'enquête, d'identifier les dysfonctionnements, d'émettre les recommandations et d'élaborer un procès verbal en plus d'un rapport annuel. Toutefois il ne fonctionne pas convenablement ce qui se répercute sur l'efficacité de la surveillance du problème.
Causes évitables à 90 % Or les causes de mortalité sont évitables dans 90 % des cas. Il suffit simplement de mobiliser toutes les ressources et d'engager les acteurs à accomplir leur mission convenablement. Mais il existe d'autres facteurs qui inquiètent encore les spécialistes dans le domaine. « L'hémorragie pose le problème des conditions de sa survenue et de sa prise en charge », d'après Pr. Habiba Ben Romdhane qui avance un ensemble de solutions susceptibles de réduire la mortalité maternelle. « La césarienne programmée et pratiquée à temps permet de réduire la mortalité maternelle. Or, en Tunisie, la césarienne, dont la fréquence est en nette progression, ne contribue pas à réduire de manière conséquente la mortalité maternelle et la mortinatalité », explique-t-elle, à l'occasion des 15ème Journées Nationales de santé publique dédiées cette année à la mortalité maternelle. Elle précise que « la surveillance des décès maternels nécessite une coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès : les structures hospitalières, le secteur privé, l'état civil et la communauté ». Elle propose aussi de créer le registre de mortalité maternelle. « C'est un recueil exhaustif des décès maternels relatifs à une population bien circonscrite qui permettrait de disposer de données fiables, de suivre leur tendance et surtout d'évaluer les interventions », d'après la spécialiste. Elle propose que « trois régions contrastées aux plans socioéconomique et sanitaire peuvent être choisies pour la mise en place de ces registres ». Evoquant la qualité des soins, Mme Ben Romdahne a précisé que « cet impératif nécessite la mise en place d'un continuum de soins pour la prévention des facteurs de risque et leur prise en charge à temps et correctement ». La gestion efficace des banques de sang est un facteur à ne pas négliger pour lutter contre le problème de mortalité des mères. La réduction du taux de mortalité en Tunisie passe nécessairement par l'identification des causes, mais aussi par la concrétisation et la mise en place des remèdes efficaces. Il faut engager tous les partenaires pour que nous soyons capables d'atteindre le 5ème objectif du millénaire et sauver ainsi des centaines de vies. Car la mère occupe une place primordiale dans l'équilibre de la famille tunisienne. Elle est le noyau de la famille qu'il faut le préserver par tous les moyens.
Une urgence du millénair Une naissance devrait être un motif de réjouissance mais plus d'un demi-million de femmes meurent tous les ans pendant la grossesse ou l'accouchement. Elles sont 20 fois plus nombreuses à être atteintes de lésions ou d'invalidités graves qui, si elles ne sont pas soignées, peuvent être sources de douleurs et d'humiliations pour le restant de leurs jours. La mort d'une mère peut être particulièrement tragique pour les enfants qu'elle laisse plus exposés à la pauvreté et à l'exploitation. Les pays qui affichaient déjà des taux de mortalité maternelle faibles ont fait encore des progrès. Cela ne suffit pas. Faire baisser ces taux dans les pays où ils sont posés de manière élevée exige des ressources supplémentaires pour que la majorité des accouchements se fasse en présence de médecins, d'infirmières ou de sages-femmes capables de prévenir et de déceler les complications obstétriques et d'y faire face le moment venu. Lorsqu'un problème se présente, il faut que la mère puisse gagner à temps un centre médical bien équipé. L'universalisation des soins de santé, y compris la planification familiale, est le premier préalable à la santé maternelle. Il est particulièrement important de pourvoir aux besoins des jeunes gens, qui sont 1,3 milliard à entrer dans la phase reproductive de leur vie. À l'heure actuelle, 200 millions de femmes manquent des services de soins.
25 % des Tunisiennes accouchent à domicile L'accouchement à domicile pose encore problème dans plusieurs régions du pays notamment à Sidi Bouzid. Pour cerner la question, un groupe de médecins spécialistes ont réalisé une étude à Hichria. Elle a démontré que « l'accouchement à domicile, estimé à 25 %, reste un problème de santé publique dans la région de Sidi Bouzid, vu ses risques sur la santé de la mère et de l'enfant ». Les spécialistes ont réussi à identifier que « l'accouchement à domicile estimé à 64 % en 2004 est passé à 30 % en 2005 ». La population étudiée est dans sa majorité analphabète avec 66 % des cas. Les femmes accouchent à la maison parce qu'elles n'ont pas dans 33 % des cas de couverture sociale comme elles sont influencées par les coutumes et les traditions et ce à 100 % des cas.
Dr Aktham Fourati, UNICEF « Les femmes doivent s'auto-protéger en se présentant aux services de soins dans les délais » La réduction du nombre de décès maternels est tributaire de plusieurs facteurs. Aktham Fourati de l'UNICEF s'aligne sur les autres spécialistes. Il considère que cette tâche « nécessite à la fois l'amélioration des soins de santé pour cette frange de la population.Où qu'elle soit, la femme doit avoir accès au planning familial, à la prévention des grossesses non désirées et des soins de qualité, particulièrement les soins obstétriques d'urgence ». Mais, il ne faut pas négliger un autre facteur que le représentant de l'UNICEF qualifie d'important. Il s'agit de la communication qui « gardera toujours une place centrale dans toute stratégie de réduction de la mortalité maternelle pour amener les femmes à utiliser pleinement et dans les meilleurs délais les services qui leur sont offerts », insiste-t-il. En effet, la femme doit être consciente de l'importance de se présenter aux services de soins à temps lors de l'accouchement et ce pour ne pas avoir des risques de complications ou de mortalité. Dr Fourati souligne que « les femmes arrivent dans un état moribond avancé, elles ne peuvent plus bénéficier des soins d'urgence. De même, les femmes arrivent à l'hôpital avec des complications qui auraient pu être évitées si elles avaient reçu à temps et efficacement les soins nécessaires ». Le spécialiste précise « qu'il y a une opportunité d'action à travers une communication efficace. Elle doit être non seulement porteuse de message mais surtout basée sur une analyse en profondeur des raisons qui font que ces femmes arrivent à un stade qui rend l'action moins efficace ». Toujours dans le même ordre d'idées, le spécialiste insiste sur le fait que « cette communication doit aboutir à ce que la femme se présente dans les structures d'accouchement dans les meilleurs délais et conditions possibles pour elle-même et ceux qui doivent la prendre en charge ». Mais comment s'explique ce comportement ? « Inconscientes des dangers, les femmes se présentent aux services de soins en retard. Nous enregistrons ce comportement très souvent dans le milieu rural à cause des défaillances de l'infrastructure », répond le représentant de l'UNICEF. « C'est aussi la responsabilité de toute la famille. Il existe en fait des barrières culturelles et psychologiques. D'où l'importance de les dépasser. La femme est demandée d'adopter un comportement approprié et adéquat pour qu'elle se protège elle-même contre les risque de mortalité », ajoute-t-il. D'ailleurs, cette question est l'un des axes de travail de l'UNICEF. Elle s'inscrit dans le couple enfant-mère. « Ce type d'approche constitue une des interventions que nous développons actuellement avec la Direction des Soins de Base au niveau des régions de ciblage du Centre Ouest. Un atelier de formation sur cette approche de communication stratégique a été organisé au mois d'avril dernier et a été suivi par la tenue d'un atelier de préparation de plan de communication visant à faire adopter aux femmes concernées un comportement adéquat permettant une meilleure prise en charge de l'accouchement dès son déclenchement », ajoute le représentant de l'UNICEF.
