تورس : ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف

عاجل/ روسيا تحذّر من كارثة نووية وشيكة في الشرق الأوسط هيونداي تونس تطلق النسخة الثانية من جولتها الوطنية المخصصة للنقل الجماعي عاجل/ تقلبات جوية منتظرة: وزارة الفلاحة تحذّر مراكز تجميع الحبوب مكتب نتنياهو يعلن حصيلة أضرار الصواريخ الإيرانية وأعداد النازحين حتى اليوم مأساة في المهدية: العثور على جثة الطفلة المفقودة وضحايا الغرق يرتفعون إلى ثلاثة النادي الإفريقي: مرشح جديد لرئاسة الفريق .. في إنتظار التأكيد عاجل: ''الضمان الاجتماعي''يُكذّب منحة ال700 دينار ويُحذّر من روابط وهمية وزارة الداخلية: تنفيذ 98 قرارا في مجال تراتيب البناء ببلدية تونس عاجل/ وفاة أب وابنته غرقا والبحث جارٍ عن ابنته المفقودة بداية من الغد/ أكثر من 33 ألف تلميذ يجتازون مناظرة "النوفيام".. 18 اعتداء ضد الصحفيين خلال شهر ماي.. الكاف: اليوم انطلاق توزيع مادتي القمح الصلب والقمح اللين المجمّعة على المطاحن (المدير الجهوي لديوان الحبوب) الموسيقى لغة العالم ، شعار الاحتفال بعيد الموسيقى عاجل: وزارة الشباب والرياضة تفتح باب الترشح لانتداب أساتذة ومعلمين لسنة 2025... تعرّف على الروابط وطريقة التسجيل عاجل: تحذير من تقلبات جوية عنيفة بداية من الليلة عاجل/ تطورات جديدة في قضية مقتل المحامية منجية المناعي.. خامنئي: الكيان الصهيوني ارتكب خطأ فادحا وسيلقى جزاء عمله وزارة الصّحة تدعو إلى ضرورة القيام بالفحص الطّبي السّابق للزواج غوارديولا: ''أحب تونس أقدر موهبة شمال إفريقيا'' عجز ميزان الطاقة الاولية لتونس يرتفع بنسبة 10 بالمائة مع موفى أفريل 2025 عرفها التونسيون في قناة نسمة: كوثر بودرّاجة حيّة تُرزق عاجل : انتداب جديد في النادي الافريقي عاجل - يهم التونسيين المقبلين على الزواج : وزارة الصحة تصدر بلاغا هاما المنستير تتقدم: زيادة في الإقبال السياحي وتطوير مستمر للخدمات تونس تُصدر زيت الزيتون إلى أكثر من 60 دولة الحماية المدنية تتدخل لإخماد 198 حريقاً خلال 24 ساعة فقط بعد تعرضها للهجوم .. نجوم الفن المصري يدعمون هند صبري بأزمة "قافلة الصمود" علاء بن عمارة يصل إلى تونس هام/ هذه أسعار السيارات الشعبية في تونس لسنة 2025.. بطولة برلين للتنس: "أنس جابر" تواجه اليوم المصنفة الخامسة عالميا 9 فواكه تناولها يوميًا لطرد السموم من الكبد والكلى..تعرف عليها.. كأس العالم للأندية: التعادل يحسم مواجهة إنتر ميلان الإيطالي ومونتيري المكسيكي تونس تحتضن بطولة العالم لكرة اليد الشاطئية للناشئين تحت 17 سنة بمدينة الحمامات عاجل/ آخر مستجدات أخبار قافلة الصمود.. ب50 مقاتلة.. إسرائيل تكشف تفاصيل هجوم "ليلة الأربعاء" تونس تتسلم دفعة تضم 111 حافلة جديدة مصنعة في الصين نسبة امتلاء السدود حاليا كأس العالم للأندية 2025 : صن داونز الجنوب أفريقي يهزم أولسان هيونداي الكوري 1-صفر العرب في قلب الحدث: أبرز مواجهات اليوم في كأس العالم للأندية ...التوقيت خامنئي يعلن بداية المعركة.. ويدعو للرد بقوة على إسرائيل 3'' حاجات'' لا تخرج من المنزل بدونها فى الطقس الحار علاش يلسعك إنت بالذات؟ 5 أسباب تخليك ''هدف مفضل'' للناموس! صاروخ ''فتاح'' يثر الرعب ...يتخفى و يناور ...شنية حكايتوا ؟ لماذا رفضت وزارة العدل توثيق الطلاق لدى عدول الإشهاد؟ عاجل/ اضراب بيوم في "الستاغ".. 50 مقاتلة تشن غارات بطهران وصواريخ "فتّاح" تستهدف إسرائيل للمرة الأولى نسبة امتلاء السدود بلغت حاليا 55 بالمائة ضاحية مونمارتر تحتضن معرض فني مشترك بين فنانة تونسية وفنانة مالية "عليسة تحتفي بالموسيقى " يومي 20 و 21 جوان بمدينة الحمامات اصدارات جديدة لليافعين والاطفال بقلم محمود حرشاني حياتي في الصحافة من الهواية الى الاحتراف انطلاق التسجيل بداية من يوم الخميس 19 جوان الجاري في خدمة الإرساليات القصيرة للحصول على نتائج البكالوريا طقس اليوم: خلايا رعية محلية مصحوبة ببعض الأمطار بهذه المناطق الكوتش وليد زليلة يكتب .. طفلي لا يهدأ... هل هو مفرط الحركة أم عبقري صغير؟ عاجل : عطلة رأس السنة الهجرية 2025 رسميًا للتونسيين (الموعد والتفاصيل) قافلة الصمود فعل رمزي أربك الاحتلال وكشف هشاشة الأنظمة ملف الأسبوع .. أحبُّ الناس إلى الله أنفعُهم للناس طواف الوداع: وداعٌ مهيب للحجيج في ختام مناسك الحج

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف
بين «الكنام» وشركات التأمين:

سفيان رجب نشر في الصباح يوم 28 - 08 - 2008

تونس الصباح: ما زال نظام التأمين على المرض يثير عديد الاشكاليات لدى مختلف الاطراف المتداخلة سواء المنخرطين او الاطباء أو الصيادلة. ومن ضمن الاشكاليات التي بدأت تظهر جليا والتي أقلقت المواطن هو العلاقة بين صندوق التأمين على المرض والتعاونيات وشركات التأمين.
فقد لاح الروتين وبدأ المواطن يفقد بعض الحقوق ويتنازل عن البعض الاخر أمام مطالبة شركات التأمين بوثائق ومستندات طبية لاستكمال مبلغ العلاج الذي دفعه المنخرط والذي استرجع جزء منه من قبل الصندوق أو استرجاع المبلغ الذي دفعه المنخرط بعد تكفل الصندوق بالنسبة الاكبر من تكلفة العلاج.
ازدواجية
فالمواطن المنخرط في احدى شركات التأمين ,أصبح عاجزا عن استرداد بعض أمواله من هذه الشركات التي تطالب منخرطيها بوثائق طبية كان المواطن قد دفعها للصندوق. وبالتالي يصبح مجبرا أما الى العودة للطبيب لمطالبته بوثائق وشهادات طبية جديدة وهو ما يرفضه اغلب الاطباء لما في ذلك من عناء ومضيعة للوقت أو العودة الى صندوق التأمين على المرض والمطالبة بهذه الوثائق بعد انتظار طويل وانتظار دوره في الصفّ وربما يحصل على غايته أو لا يحصل وأما التنازل عن حقه عدم متابعة الملف لدى شركات التأمين التي استغلت هذا الاشكال للمبالغة في المطالبة بالوثائق عسى أن يتنازل المنخرط عن استرجاع التكملة على مصاريف العلاج.
فالمريض الذي أجرى أشعة بالرنين المغناطيسي مثلا بقيمة 300 دينار يتكفل صندوق التأمين على المرض ب225 دينارا ويدفع المريض 75 دينارا. ويكون من حق هذا الاخير استرجاع هذا المبلغ كاملا من شركة التأمين بالاستظهار بوصل الخلاص المنصوص فيه نوع التدخل الطبي لكن شركات التأمين تطالب بنفس الوثائق ومن ضمنها الرسالة السرية المسلمة من الطبيب في ظرف مغلق والتي يصف فيها المرض والتدخل الطبي المطلوب.. والمفروض على شركات التأمين الاكتفاء بالوصل وهو واضح ويكفي لارجاع الجزء التكميلي الذي دفعه المواطن.
بين الدور التكميلي والقاعدي
من جهة أخرى, وبالرجوع إلى الفصل 19 من قانون 2 أوت 2004 نتبين انه يحدد بوضوح دور شركات التأمين والتعاونيات وهو دور تكميلي لجزء المصاريف التي لا يكفلها الصندوق وقاعدي أي يتكفل بالمصاريف كما كان يقوم به قبل الاصلاح إن كانت الخدمة الصحية لا تدخل في إطار تكفل الصندوق وهو ما أكده الفصل 26 من نفس القانون وذلك بداية من غرة جانفي 2009 أي إلى غاية مراجعة عقود التأمين الجماعي وأنظمة التعاونيات لتتلاءم مع هذا النظام أي ليصبح دورها تكميليا بالاساس، والدور التكميلي المفروض أن لا يكون قاعديا والمفروض ان لا تطلب شركات التأمين من المنخرط نفس الوثائق المسلمة للصندوق بل من المفروض أن تسير الامور بصفة آلية ومن المفروض أن ينص منخرط الصندوق في استمارة انخراطه على شركة التأمين أو التعاونية التي ينتمي اليها ليكون التنسيق آليا بين الصندوق وشركة التأمين أو التعاونية. فتكفل النظام القاعدي للصندوق بالمصاريف هو الاصل وما تتكفل به شركة التأمين أو التعاونية هو الفرع أي النسبة المتبقية وبالتالي لا يمكن الفصل بين الاصل والفرع، وترك المنخرط يلهث بين هذا وذاك في ظل ازدواجية وروتين اداري يحول دون المواطن واسترجاع ما دفعه من نفقات علاجية.
وان كان النظام التكميلي من أبرز العناصر لانجاح منظومة التامين على المرض فانه من الضروري أن يلعب هذا النظام دوره بعيدا عن المنفعة الربحية وهو الدور الذي تقوم به التعاونيات دون شركات التامين التي لم تدخل في المنظومة بالشكل المطلوب وظلت محافظة على هاجس الربح على حساب مصلحة وخاصة حقوق المنخرط.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.