تورس : ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف

سعيد يلتقي الزنزري ويؤكد ان الشعب يحتاج اليوم لا فقط إلى نصوص جديدة بل إلى قائمين جدد على تنفيذها الجالية التونسية في كوت ديفوار تتجاوز 4 آلاف ونحو 100 شركة تنشط في السوق الإيفوارية 'ليفل الوحش'.. رامز جلال يكشف عن 'بوستر' برنامجه في رمضان 2026 بنزرت...الدكتور أحمد رياض كمّون رئيس الهيئة الجهوية للسلامة الصحية للمنتجات الغذائية .. برنامج خصوصي لشهر رمضان و37 فريقا للمراقبة هل ستتراجع أسعار الأسماك خلال شهر رمضان؟ العرب والمسلمون يدينون كالعادة .. الاحتلال يقرّر ضمّ الضفة الترجي الرياضي - كريستيان براكوني يشرف مؤقتا على تدريب الفريق جريمة داخل معهد بالمنستير ...وفاة تلميذ و إصابة آخر الجريمة جدّت بالزهروني ... الإعدام شنقا لقاتل زوجته وابنته معبر رأس جدير ... احباط تهريب 5.5 كلغ من مخدر الكوكايين اختتام أشغال اللجنة العسكرية المشتركة التونسية المصرية في دورتها الثامنة عشرة في اختتام الدورة السابعة لأيام قرطاج لفنون العرائس ...المسابقة الوطنية مكسب جديد واحتفاء استثنائي بالخمسينية عاجل: المدير الفني المساعد كريستيان براكوني يقود الترجي وقتيًا أمام بيترو أتلتيكو رسميا.. النادي الصفاقسي يقاضي حكمي الفار بمباراته أمام الإفريقي بالقنابل والرصاص.. عملية سطو ''هوليودية'' على شاحنة نقل أموال في إيطاليا (فيديو) عاجل/ تقديرات فلكية تحسمها بخصوص موعد أول يوم من شهر رمضان.. قادما من المكسيك.. الولايات المتحدة تواجه طفيليا آكلا للحوم نمو الاستثمارات المصرح بها بنسبة 39،3 بالمائة خلال سنة 2025 ايام قرطاج لفنون العرائس: أكثر من مائة تلميذ يلتحقون بمسابقة المطالعة مواعيد جديدة لسفينة ''قرطاج'' بسبب سوء الأحوال الجوية سليانة: الأمطار تعيد الحياة للسدود و هذه التفاصيل عاجل : النادي الصفاقسي يطالب بتسجيلات الVAR كاملة ويهدد بتعليق نشاطه! أيام الدعم المسرحي بصفاقس من 9 إلى 12 فيفري 2026 عاجل/ "الصوناد" تصدر بلاغ هام للمواطنين.. من غير مصاريف زايدة: حلّ جديد للمؤسسات الصغرى في الفوترة الإلكترونية فيتامينات ماتجيش مع القهوة...دراسة علمية تكشف تحذير طبي عاجل: لا تستخدموا المناديل المبللة على الجروح أبدا! لبنان: مصرع 14 شخصا جراء انهيار مبنى في طرابلس رمضان 2026: تجميد أسعار المواد الأساسية وضبط أرباح الخضر واللحوم والأسماك مركز النهوض بالصادرات ينظم لقاء لتقييم وتثمين المشاركة التونسية في التّظاهرة الكونيّة "إكسبو أوساكا " تظاهرة الاكلة الصحية من 10 الى 15 فيفري 2026 بدار الثقافة فندق الحدادين بالمدينة العتيقة يهم التلاميذ..التوقيت المدرسي لشهر رمضان..#خبر_عاجل توزر: تسارع التحضيرات لشهر رمضان في المنازل وحركية في المطاحن التقليدية تونس تحتضن الدورة الدولية المفتوحة للجودو من 13 الى 15 فيفري بمشاركة 33 دولة وفتاش تنجّم تسجّل للحصول على سكن على طريق الكراء المملّك؟ بعد أزمة مسلسلها الرمضاني: شكون هي مها نصار اللي شعّلت الجدل مع هند صبري؟ عاجل/ تحذير من هبوب رياح قوية: منخفض جوي يهدد هذه المناطق التونسية.. هجرة التوانسة إلى كندا: هذه الإختصاصات المطلوبة عاجل : وفاة ملكة جمال بعد حادث أمام سكنها الجامعي صداع "اليوم الأول".. خطوات هامة لتصالح مع فنجان قهوتك قبل حلول رمضان.. رمضان : أفضل وقت وماكلة للإفطار عند ارتفاع الكوليسترول عاجل: هذه الدولة تعلن أن 18 فيفري هو أول أيام رمضان فلكيًا عاجل/ قضية المسامرة..تزامنا مع محاكمة الغنوشي وقيادات من النهضة..المعارضة توجه هذه الرسالة لأنصارها.. موعد جديد للندوة الصحفية للناخب الوطني "صبري اللموشي" وفاة الإعلامية والأديبة هند التونسي عاجل/ من بينهم رضيعان: غرق مركب حرقة قبالة هذه السواحل..وهذه حصيلة الضحايا.. أمطار غزيرة بأقصى الشمال الغربي:مرصد سلامة المرور يُحذّر مستعملي الطريق بطولة بو الفرنسية للتنس - معز الشرقي يفتتح مشاركته غدا الثلاثاء بملاقاة الالماني جوستين انجل الرابطة الأولى: تعيينات منافسات الجولة السادسة إيابا عاجل/ فضيحة جديدة..وثائق ابستين تطيح بهذه الوزيرة.. الاعلان عن تنظيم مسابقة للهواة في اطار مهرجان مساكن لفيلم التراث من 17 الى 19 افريل 2026 عاجل: الأمطار تتركّز اليوم على نابل وتونس الكبرى عاجل/ خفايا جديدة تكشف لأول مرة عن بشار الأسد وليلة هروبه.. تواصل عمليات البحث عن الشاب حمزة غريق نفزة بنزرت: وفاة امرأة بعد إضرام النار في جسدها بسبب القيود الأمريكية.. كوبا تبلغ شركات طيران بتعليق إمدادات الكيروسين لمدة شهر من «سدوم» إلى إبستين ... عورات الحضارة وتكرار سنن السقوط عاجل/ مدينة العلوم تكشف موعد حلول شهر رمضان..

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف
بين «الكنام» وشركات التأمين:

سفيان رجب نشر في الصباح يوم 28 - 08 - 2008

تونس الصباح: ما زال نظام التأمين على المرض يثير عديد الاشكاليات لدى مختلف الاطراف المتداخلة سواء المنخرطين او الاطباء أو الصيادلة. ومن ضمن الاشكاليات التي بدأت تظهر جليا والتي أقلقت المواطن هو العلاقة بين صندوق التأمين على المرض والتعاونيات وشركات التأمين.
فقد لاح الروتين وبدأ المواطن يفقد بعض الحقوق ويتنازل عن البعض الاخر أمام مطالبة شركات التأمين بوثائق ومستندات طبية لاستكمال مبلغ العلاج الذي دفعه المنخرط والذي استرجع جزء منه من قبل الصندوق أو استرجاع المبلغ الذي دفعه المنخرط بعد تكفل الصندوق بالنسبة الاكبر من تكلفة العلاج.
ازدواجية
فالمواطن المنخرط في احدى شركات التأمين ,أصبح عاجزا عن استرداد بعض أمواله من هذه الشركات التي تطالب منخرطيها بوثائق طبية كان المواطن قد دفعها للصندوق. وبالتالي يصبح مجبرا أما الى العودة للطبيب لمطالبته بوثائق وشهادات طبية جديدة وهو ما يرفضه اغلب الاطباء لما في ذلك من عناء ومضيعة للوقت أو العودة الى صندوق التأمين على المرض والمطالبة بهذه الوثائق بعد انتظار طويل وانتظار دوره في الصفّ وربما يحصل على غايته أو لا يحصل وأما التنازل عن حقه عدم متابعة الملف لدى شركات التأمين التي استغلت هذا الاشكال للمبالغة في المطالبة بالوثائق عسى أن يتنازل المنخرط عن استرجاع التكملة على مصاريف العلاج.
فالمريض الذي أجرى أشعة بالرنين المغناطيسي مثلا بقيمة 300 دينار يتكفل صندوق التأمين على المرض ب225 دينارا ويدفع المريض 75 دينارا. ويكون من حق هذا الاخير استرجاع هذا المبلغ كاملا من شركة التأمين بالاستظهار بوصل الخلاص المنصوص فيه نوع التدخل الطبي لكن شركات التأمين تطالب بنفس الوثائق ومن ضمنها الرسالة السرية المسلمة من الطبيب في ظرف مغلق والتي يصف فيها المرض والتدخل الطبي المطلوب.. والمفروض على شركات التأمين الاكتفاء بالوصل وهو واضح ويكفي لارجاع الجزء التكميلي الذي دفعه المواطن.
بين الدور التكميلي والقاعدي
من جهة أخرى, وبالرجوع إلى الفصل 19 من قانون 2 أوت 2004 نتبين انه يحدد بوضوح دور شركات التأمين والتعاونيات وهو دور تكميلي لجزء المصاريف التي لا يكفلها الصندوق وقاعدي أي يتكفل بالمصاريف كما كان يقوم به قبل الاصلاح إن كانت الخدمة الصحية لا تدخل في إطار تكفل الصندوق وهو ما أكده الفصل 26 من نفس القانون وذلك بداية من غرة جانفي 2009 أي إلى غاية مراجعة عقود التأمين الجماعي وأنظمة التعاونيات لتتلاءم مع هذا النظام أي ليصبح دورها تكميليا بالاساس، والدور التكميلي المفروض أن لا يكون قاعديا والمفروض ان لا تطلب شركات التأمين من المنخرط نفس الوثائق المسلمة للصندوق بل من المفروض أن تسير الامور بصفة آلية ومن المفروض أن ينص منخرط الصندوق في استمارة انخراطه على شركة التأمين أو التعاونية التي ينتمي اليها ليكون التنسيق آليا بين الصندوق وشركة التأمين أو التعاونية. فتكفل النظام القاعدي للصندوق بالمصاريف هو الاصل وما تتكفل به شركة التأمين أو التعاونية هو الفرع أي النسبة المتبقية وبالتالي لا يمكن الفصل بين الاصل والفرع، وترك المنخرط يلهث بين هذا وذاك في ظل ازدواجية وروتين اداري يحول دون المواطن واسترجاع ما دفعه من نفقات علاجية.
وان كان النظام التكميلي من أبرز العناصر لانجاح منظومة التامين على المرض فانه من الضروري أن يلعب هذا النظام دوره بعيدا عن المنفعة الربحية وهو الدور الذي تقوم به التعاونيات دون شركات التامين التي لم تدخل في المنظومة بالشكل المطلوب وظلت محافظة على هاجس الربح على حساب مصلحة وخاصة حقوق المنخرط.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.