تورس : ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف

حكايات تونسية ...«الماء إلّي ماشي للسدرة.. الزيتونة أولى بيه» القناوية... فوائد مذهلة في ثمرة بسيطة... اكتشفها أخبار الحكومة المنستير: دعوة إلى إحداث شبكة وطنية للإعلام الجهوي خلال ندوة علمية بمناسبة الذكرى 48 لتأسيس إذاعة المنستير بلدية سوسة تُحذّر: لا استغلال للرصيف أو مآوي السيارات دون ترخيص مصب «الرحمة» المراقب بمنزل بوزلفة .. 130 عاملا يحتجون وهذه مطالبهم وسط تحذيرات من ضربة مفاجئة جديدة.. إيران ترفض وقف تخصيب اليورانيوم أبو عبيدة.. مستعدون للتعامل مع الصليب الأحمر لإدخال الطعام والدواء لأسرى العدو ولكن بشرط مصادر طبية فلسطينية: قرابة 100 شهيد إثر الغارات الإسرائيلية المتواصلة منذ فجر الأحد هيئة شؤون الحرمين تدعو زوار المسجد الحرام لارتداء لباس محتشم يليق بالمكان المقدّس الجوادي بطل العالم في 800 و1500 متر سباحة ... ميلاد أسطورة جديدة كأس أفريقيا للمحليين... حلم الجزائر في 2025 فيما «البقلاوة» تثور على التحكيم ...الترجي يحرز «السوبر» أماكن تزورها...بلاد الجريد حضارة وتراث وتقاليد أيام قرطاج السينمائية تكرّم الراحل زياد الرّحباني في دورتها المقبلة العهد مع جمهور الحمامات ...صابر الرباعي... يصنع الحدث اعلام من باجة...سيدي بوسعيد الباجي تاريخ الخيانات السياسية (35): المنتصر يقتل والده المتوكّل يحدث في منظومة الربيع الصهيو أمريكي إعفاء كاتب عام بلدية مكثر وفاة كهل غرقا بشواطئ بنزرت تطاوين على خارطة السياحة الوطنية: إجراءات جديدة لدعم المشاريع والشركات الأهلية واقعة قبلة الساحل تنتهي بودّ: اتصال هاتفي يُنهي الخلاف بين راغب علامة والنقابة منظمة الصحة العالمية تدعو إلى إدماج الرضاعة الطبيعية ضمن الاستراتيجيات الصحية الوطنية وإلى حظر بدائل حليب الأم لماذا يجب أن ننتبه لكمية السكر في طعامنا اليومي؟ فاكهة بألف فائدة: لماذا يجب أن تجعل العنب جزء من غذائك اليومي؟ هكذا سيكون الطقس هذه الليلة جرجيس: انتشال جثتين لطفلين غرقا بشاطئ حسي الجربي النجم الساحلي يكشف تعاقده رسميا مع ماهر بالصغير والسنغالي الحسن دياو باجة: تجميع ربع الانتاج الوطنى من الحبوب وموسم الحصاد يقترب من نهايته المنستير: الإعداد لإحداث ماجستير مهني في مجال الإضاءة المستدامة والذكية بالمدرسة الوطنية للمهندسين بالمنستير مقترح قانون لإحداث بنك بريدي: نحو تعزيز الشمول المالي وتوفير خدمات مصرفية للفئات المهمشة تنبيه للمواطنين: انقطاع واضطراب الماء بهذه المناطق.. سيدي بوزيد: تضرر المحاصيل الزراعية بسبب تساقط البرد الأغاني الشعبية في تونس: تراث لامادي يحفظ الذاكرة، ويعيد سرد التاريخ المنسي اعادة انتخاب عارف بلخيرية رئيسا جديدا للجامعة التونسية للرقبي للمدة النيابية 2025-2028 عاجل : نادي الوحدات الاردني يُنهي تعاقده مع المدرب قيس اليعقوبي تواصل الحملة الأمنية المصرية على التيك توكرز.. القبض على بلوغر شهير يقدم نفسه كضابط سابق بلاغ هام لوزارة التشغيل..#خبر_عاجل بطولة العالم للسباحة: الأمريكية ليديكي تفوز بذهبية 800 م حرة عودة فنية مُفعمة بالحبّ والتصفيق: وليد التونسي يُلهب مسرح أوذنة الأثري بصوته وحنينه إلى جمهوره ''السوبر تونسي اليوم: وقتاش و فين ؟'' برنامج متنوع للدورة ال32 للمهرجان الوطني لمصيف الكتاب بولاية سيدي بوزيد تقية: صادرات قطاع الصناعات التقليدية خلال سنة 2024 تجاوزت 160 مليون دينار وزارة السياحة تحدث لجنة لتشخيص واقع القطاع السياحي بجرجيس الملك تشارلز يعرض مروحية الملكة إليزابيث للبيع رفع الاعتصام الداعم لغزة أمام السفارة الأمريكية وتجديد الدعوة لسن قانون تجريم التطبيع نانسي عجرم تُشعل ركح قرطاج في سهرة أمام شبابيك مغلقة ما ثماش كسوف اليوم : تفاصيل تكشفها الناسا متفوتهاش ! عاجل/ تحول أميركي في مفاوضات غزة..وهذه التفاصيل.. درجات حرارة تفوق المعدلات لرصد الجوي يُصدر تحييناً لخريطة اليقظة: 12 ولاية في الخانة الصفراء بسبب تقلبات الطقس شائعات ''الكسوف الكلي'' اليوم.. الحقيقة اللي لازم تعرفها قبلي: يوم تكويني بعنوان "أمراض الكبد والجهاز الهضمي ...الوقاية والعلاج" تنبيه هام: تحويل جزئي لحركة المرور بهذه الطريق..#خبر_عاجل جامع الزيتونة ضمن السجل المعماري والعمراني للتراث العربي كيف حال الشواطئ التونسية..وهل السباحة ممكنة اليوم..؟! عاجل/ شبهات اختراق وتلاعب بمعطيات شخصية لناجحين في البكالوريا..نقابة المستشارين في الإعلام والتوجيه الجامعي تتدخل..

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف
بين «الكنام» وشركات التأمين:

سفيان رجب نشر في الصباح يوم 28 - 08 - 2008

تونس الصباح: ما زال نظام التأمين على المرض يثير عديد الاشكاليات لدى مختلف الاطراف المتداخلة سواء المنخرطين او الاطباء أو الصيادلة. ومن ضمن الاشكاليات التي بدأت تظهر جليا والتي أقلقت المواطن هو العلاقة بين صندوق التأمين على المرض والتعاونيات وشركات التأمين.
فقد لاح الروتين وبدأ المواطن يفقد بعض الحقوق ويتنازل عن البعض الاخر أمام مطالبة شركات التأمين بوثائق ومستندات طبية لاستكمال مبلغ العلاج الذي دفعه المنخرط والذي استرجع جزء منه من قبل الصندوق أو استرجاع المبلغ الذي دفعه المنخرط بعد تكفل الصندوق بالنسبة الاكبر من تكلفة العلاج.
ازدواجية
فالمواطن المنخرط في احدى شركات التأمين ,أصبح عاجزا عن استرداد بعض أمواله من هذه الشركات التي تطالب منخرطيها بوثائق طبية كان المواطن قد دفعها للصندوق. وبالتالي يصبح مجبرا أما الى العودة للطبيب لمطالبته بوثائق وشهادات طبية جديدة وهو ما يرفضه اغلب الاطباء لما في ذلك من عناء ومضيعة للوقت أو العودة الى صندوق التأمين على المرض والمطالبة بهذه الوثائق بعد انتظار طويل وانتظار دوره في الصفّ وربما يحصل على غايته أو لا يحصل وأما التنازل عن حقه عدم متابعة الملف لدى شركات التأمين التي استغلت هذا الاشكال للمبالغة في المطالبة بالوثائق عسى أن يتنازل المنخرط عن استرجاع التكملة على مصاريف العلاج.
فالمريض الذي أجرى أشعة بالرنين المغناطيسي مثلا بقيمة 300 دينار يتكفل صندوق التأمين على المرض ب225 دينارا ويدفع المريض 75 دينارا. ويكون من حق هذا الاخير استرجاع هذا المبلغ كاملا من شركة التأمين بالاستظهار بوصل الخلاص المنصوص فيه نوع التدخل الطبي لكن شركات التأمين تطالب بنفس الوثائق ومن ضمنها الرسالة السرية المسلمة من الطبيب في ظرف مغلق والتي يصف فيها المرض والتدخل الطبي المطلوب.. والمفروض على شركات التأمين الاكتفاء بالوصل وهو واضح ويكفي لارجاع الجزء التكميلي الذي دفعه المواطن.
بين الدور التكميلي والقاعدي
من جهة أخرى, وبالرجوع إلى الفصل 19 من قانون 2 أوت 2004 نتبين انه يحدد بوضوح دور شركات التأمين والتعاونيات وهو دور تكميلي لجزء المصاريف التي لا يكفلها الصندوق وقاعدي أي يتكفل بالمصاريف كما كان يقوم به قبل الاصلاح إن كانت الخدمة الصحية لا تدخل في إطار تكفل الصندوق وهو ما أكده الفصل 26 من نفس القانون وذلك بداية من غرة جانفي 2009 أي إلى غاية مراجعة عقود التأمين الجماعي وأنظمة التعاونيات لتتلاءم مع هذا النظام أي ليصبح دورها تكميليا بالاساس، والدور التكميلي المفروض أن لا يكون قاعديا والمفروض ان لا تطلب شركات التأمين من المنخرط نفس الوثائق المسلمة للصندوق بل من المفروض أن تسير الامور بصفة آلية ومن المفروض أن ينص منخرط الصندوق في استمارة انخراطه على شركة التأمين أو التعاونية التي ينتمي اليها ليكون التنسيق آليا بين الصندوق وشركة التأمين أو التعاونية. فتكفل النظام القاعدي للصندوق بالمصاريف هو الاصل وما تتكفل به شركة التأمين أو التعاونية هو الفرع أي النسبة المتبقية وبالتالي لا يمكن الفصل بين الاصل والفرع، وترك المنخرط يلهث بين هذا وذاك في ظل ازدواجية وروتين اداري يحول دون المواطن واسترجاع ما دفعه من نفقات علاجية.
وان كان النظام التكميلي من أبرز العناصر لانجاح منظومة التامين على المرض فانه من الضروري أن يلعب هذا النظام دوره بعيدا عن المنفعة الربحية وهو الدور الذي تقوم به التعاونيات دون شركات التامين التي لم تدخل في المنظومة بالشكل المطلوب وظلت محافظة على هاجس الربح على حساب مصلحة وخاصة حقوق المنخرط.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.