تورس : ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف

3 درجات بهذه المناطق..طقس بارد الليلة..#خبر_عاجل هذه الدولة العربية تسجّل أعلى أسعار السيارات الجديدة عاجل: الافريقي يفوز بإثارته ضد الترجي الرياضي التونسي شكونوا المالي تراوري حكم مباراة تونس و نيجيريا في كان 2025 ؟ وزير الدّفاع يؤدي زيارة ميدانية إلى القاعدة البحرية بمنزل بورقيبة محرز الغنوشي: الغيث النافع قادم والوضعية قد تتطور الى انذارية بهذه المناطق ابدأ رجب بالدعاء...اليك ما تقول منع بيع مشروبات الطاقة لمن هم دون 18 عاما..ما القصة..؟ زغوان: مجمع الصيانة والتصرف بالمنطقة الصناعية جبل الوسط بئر مشارقة يعلن عن إحداث حقل لانتاج الطاقة الفوطوضوئية شركة الخطوط الجوية التونسية تكشف عن عرضها الترويجي 'سحر نهاية العام' خبير يوّضح: العفو الجبائي على العقارات المبنية مهم للمواطن وللبلديات..هاو علاش ماذا في اجتماع وزير التجارة برؤساء غرف التجارة والصناعة؟ يتميّز بسرعة الانتشار والعدوى/ رياض دغفوس يحذر من المتحور "k" ويدعو.. زيت الزيتون ب10 دنانير:فلاحو تونس غاضبون تعرّف على عدد ساعات صيام رمضان 2026 عاجل: تهنئة المسيحيين بالكريسماس حلال ام حرام؟...الافتاء المصرية تحسُم وليد الركراكي: التتويج باللقب القاري سيكون الأصعب في تاريخ المسابقة وفاة ممرضة أثناء مباشرة عملها بمستشفى الرديف...والأهالي ينفذون مسيرة غضب فضاء لبيع التمور من المنتج إلى المستهلك من 22 إلى 28 ديسمبر بهذه الجهة..#خبر_عاجل 11 مليون عمرة في شهر واحد... أرقام قياسية من الحرمين موسكو تدعو مواطنيها إلى الامتناع عن السفر إلى ألمانيا لهذه الأسباب أبطال إفريقيا: الكاف يسلط عقوبة الويكلو على أحد الأندية المغربية ما ترميش قشور الموز: حيلة بسيطة تفوح دارك وتنفع نباتاتك افتتاح الدورة 57 للمهرجان الدولي للصحراء بدوز مسؤولة بوزارة الشؤون الاجتماعية: نحو تعميم المنصة الرقمية لإسناد بطاقة اعاقة في غضون سنة 2026 المعهد العالي للتصرف الصناعي بصفاقس أوّل مؤسسة جامعية عمومية في تونس تقوم بتركيز محطة لشحن السيارات الكهربائية اسكندر القصري ينسحب من تدريب مستقبل قابس بداية من اليوم..دخول فترة الليالي البيض.. أنشطة متنوعة خلال الدورة الأولى من تظاهرة "مهرجان الحكاية" بالمركب الثقافي بسيدي علي بن عون التمديد في المعرض الفني المقام بالمعلم التاريخي "دار الباي" بسوسة الى غاية منتصف جانفي 2026 موزّعو قوارير الغاز المنزلي بالجملة يعلّقون نشاطهم يومي 12 و13 جانفي 2026 وداعًا لأسطورة الكوميديا الأمريكية بات فين عاجل: هذا ما تقرر في قضية المجمع الكيميائي التونسي.. رياضة : فخر الدين قلبي مدربا جديدا لجندوبة الرياضية مع Moulin d'Or : قصّ ولصّق وشارك...1000 كادو يستناك! السجن لطالب بتهمة ترويج المخدرات بالوسط الجامعي..#خبر_عاجل كأس أمم إفريقيا: برنامج مقابلات يوم غد عاجل: عاصفة مطرية وثلوج تتجه نحو برشا دُول عربية هذه أقوى عملة سنة 2025 تحذير خطير للتوانسة : ''القفالة'' بلا ورقة المراقبة يتسببلك في شلل و نسيان سهرة رأس العام 2026.. تفاصيل حفل إليسا وتامر حسني في هذه الدولة عاجل/ كأس أمم أفريقيا: الاعلان عن اجراء جديد يهم جميع المباريات.. صحفي قناة الحوار التونسي يوضح للمغاربة حقيقة تصريحاته السابقة عاجل : اليوم نشر القائمة الاسمية لرخص'' التاكسي '' بأريانة بعد شهور انتظار بداية من من غدوة في اللّيل.. تقلبات جوية وبرد شديد في تونس ينشط بين رواد والسيجومي: محاصرة بارون ترويج المخدرات نانسي عجرم ووائل كفوري ونجوى كرم يحضروا سهرية رأس السنة عاجل/ تركيا ترسل الصندوق الأسود لطائرة الحداد إلى دولة محايدة.. النوبة القلبية في الصباح: علامات تحذيرية لازم ما تتجاهلهاش رئيس الجمهوريّة يؤكد على ضرورة المرور إلى السرعة القصوى في كافّة المجالات ويتكوف يكشف موعد المرحلة الثانية من اتفاق غزة ترامب مهاجما معارضيه في التهنئة: عيد ميلاد سعيد للجميع بما في ذلك حثالة اليسار كوريا الشمالية تندد بدخول غواصة نووية أمريكية إلى كوريا الجنوبية فوز المرشح المدعوم من ترامب بالانتخابات الرئاسية في هندوراس اليوم العالمي للغة العربية ... الاحتفاء بلغة الضاد ضرورة وطنية وقومية لحماية الهوية الثقافية تزامنا مع العطلة: سلسلة الأنشطة الثقافية والترفيهية الموجهة لمختلف الفئات العمرية مع الشروق : تونس والجزائر، تاريخ يسمو على الفتن برّ الوالدين ..طريق إلى الجنة

شكرا على الإبلاغ!

سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.

ازدواجية وروتين إداري يحرمان المنخرط من حقّه التكميلي في استرجاع المصاريف
بين «الكنام» وشركات التأمين:

سفيان رجب نشر في الصباح يوم 28 - 08 - 2008

تونس الصباح: ما زال نظام التأمين على المرض يثير عديد الاشكاليات لدى مختلف الاطراف المتداخلة سواء المنخرطين او الاطباء أو الصيادلة. ومن ضمن الاشكاليات التي بدأت تظهر جليا والتي أقلقت المواطن هو العلاقة بين صندوق التأمين على المرض والتعاونيات وشركات التأمين.
فقد لاح الروتين وبدأ المواطن يفقد بعض الحقوق ويتنازل عن البعض الاخر أمام مطالبة شركات التأمين بوثائق ومستندات طبية لاستكمال مبلغ العلاج الذي دفعه المنخرط والذي استرجع جزء منه من قبل الصندوق أو استرجاع المبلغ الذي دفعه المنخرط بعد تكفل الصندوق بالنسبة الاكبر من تكلفة العلاج.
ازدواجية
فالمواطن المنخرط في احدى شركات التأمين ,أصبح عاجزا عن استرداد بعض أمواله من هذه الشركات التي تطالب منخرطيها بوثائق طبية كان المواطن قد دفعها للصندوق. وبالتالي يصبح مجبرا أما الى العودة للطبيب لمطالبته بوثائق وشهادات طبية جديدة وهو ما يرفضه اغلب الاطباء لما في ذلك من عناء ومضيعة للوقت أو العودة الى صندوق التأمين على المرض والمطالبة بهذه الوثائق بعد انتظار طويل وانتظار دوره في الصفّ وربما يحصل على غايته أو لا يحصل وأما التنازل عن حقه عدم متابعة الملف لدى شركات التأمين التي استغلت هذا الاشكال للمبالغة في المطالبة بالوثائق عسى أن يتنازل المنخرط عن استرجاع التكملة على مصاريف العلاج.
فالمريض الذي أجرى أشعة بالرنين المغناطيسي مثلا بقيمة 300 دينار يتكفل صندوق التأمين على المرض ب225 دينارا ويدفع المريض 75 دينارا. ويكون من حق هذا الاخير استرجاع هذا المبلغ كاملا من شركة التأمين بالاستظهار بوصل الخلاص المنصوص فيه نوع التدخل الطبي لكن شركات التأمين تطالب بنفس الوثائق ومن ضمنها الرسالة السرية المسلمة من الطبيب في ظرف مغلق والتي يصف فيها المرض والتدخل الطبي المطلوب.. والمفروض على شركات التأمين الاكتفاء بالوصل وهو واضح ويكفي لارجاع الجزء التكميلي الذي دفعه المواطن.
بين الدور التكميلي والقاعدي
من جهة أخرى, وبالرجوع إلى الفصل 19 من قانون 2 أوت 2004 نتبين انه يحدد بوضوح دور شركات التأمين والتعاونيات وهو دور تكميلي لجزء المصاريف التي لا يكفلها الصندوق وقاعدي أي يتكفل بالمصاريف كما كان يقوم به قبل الاصلاح إن كانت الخدمة الصحية لا تدخل في إطار تكفل الصندوق وهو ما أكده الفصل 26 من نفس القانون وذلك بداية من غرة جانفي 2009 أي إلى غاية مراجعة عقود التأمين الجماعي وأنظمة التعاونيات لتتلاءم مع هذا النظام أي ليصبح دورها تكميليا بالاساس، والدور التكميلي المفروض أن لا يكون قاعديا والمفروض ان لا تطلب شركات التأمين من المنخرط نفس الوثائق المسلمة للصندوق بل من المفروض أن تسير الامور بصفة آلية ومن المفروض أن ينص منخرط الصندوق في استمارة انخراطه على شركة التأمين أو التعاونية التي ينتمي اليها ليكون التنسيق آليا بين الصندوق وشركة التأمين أو التعاونية. فتكفل النظام القاعدي للصندوق بالمصاريف هو الاصل وما تتكفل به شركة التأمين أو التعاونية هو الفرع أي النسبة المتبقية وبالتالي لا يمكن الفصل بين الاصل والفرع، وترك المنخرط يلهث بين هذا وذاك في ظل ازدواجية وروتين اداري يحول دون المواطن واسترجاع ما دفعه من نفقات علاجية.
وان كان النظام التكميلي من أبرز العناصر لانجاح منظومة التامين على المرض فانه من الضروري أن يلعب هذا النظام دوره بعيدا عن المنفعة الربحية وهو الدور الذي تقوم به التعاونيات دون شركات التامين التي لم تدخل في المنظومة بالشكل المطلوب وظلت محافظة على هاجس الربح على حساب مصلحة وخاصة حقوق المنخرط.

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.