Rationalité et recul. Deux concepts dont nous avons le plus besoin en ces temps confus. S'arrêter et réfléchir sur la situation et sur ce qui a été fait. Qu'est ce qui était pertinent ? Qu'est ce qui ne l'était pas ? Face à ce tsunami appelé coronavirus, il semble que le monde entier navigue à vue. Pris dans la tourmente de cette pandémie et de la panique qu'elle a générée, on ne sait pas quoi faire ou comment agir, quitte à agir pour faire semblant qu'on est en train de faire quelque chose. Est-ce utile ? Est-ce pertinent ?
Notre chance c'est que cette pandémie a commencé ailleurs, donnant ainsi plus de marge pour notre système de santé, déjà affaibli et épuisé par de longues années de politiques publiques destructrices. Ce délai nous donne un repère, qui est en même temps une solution de facilité : suivre ceux qui nous ont précédés et qui sont de grandes puissances. Ils ne peuvent pas se tromper, ce sont de grandes puissances ! Tel sera l'argument de la justesse. On avouera difficilement qu'au fond, c'est l'attitude instinctive de « l'effet de troupeau de moutons », dont la dénomination académique « preuve sociale » parait plus élégante, qui s'impose en l'absence de toute autre alternative. Robert Cialdini, spécialiste de la psychologie sociale, avait déjà traité cette situation dans son livre « Influence et Manipulation » en la décrivant comme suit : « Habituellement, quand un grand nombre de gens fait quelque chose, nous comprenons que c'est la meilleure chose à faire. Cette vérification par les faits est à la fois la force et la faiblesse du principe de la preuve sociale. […] La preuve sociale représente un raccourci commode, mais elle rend en même temps celui qui l'emprunte vulnérable aux assauts des profiteurs embusqués sur le chemin ». J'aborderai mon analyse du point de vue de la maladie et de celui de l'action publique.
Les aspects relatifs au Covid-19 et à « la maladie » : Un nouveau virus. Un nouveau tableau clinique nécessitant une conduite à tenir, mais laquelle ? Les premiers décès commencent à remplir les morgues et les tableaux de comptage, assurés avec brio par les mass medias. C'est là que l'on se rend compte que, des années durant, nous avons détruit méthodiquement le seul système capable de nous sauver. C'est là qu'on se rend compte de la grossièreté de nos erreurs : « nous avons abimé notre bouée de sauvetage ». Fallait-il une pandémie pour en prendre conscience ? Face à ce constat, l'idée maîtresse dans la gestion de cette pandémie était de gagner du temps pour mieux connaitre le Covid-19, afin de pouvoir développer un traitement ou un vaccin. Deux méthodes préventives étaient préconisées : le confinement pour briser le cercle de contamination Homme-Homme et les masques. Trois points sont à présenter. Le premier point, c'est le virus Covid-19 lui-même. A l'image de la famille des coronavirus, c'est un virus changeant et mutant dont l'origine est incertaine. Il a un pouvoir contaminant très élevé. La plupart des coronavirus, connus à ce jour, causent de simples rhumes n'ayant qu'un faible effet pathogène et un faible pouvoir immunogène. On peut attraper un rhume plusieurs centaines de fois dans sa vie, sans être immunisé. D'où la question suivante : est-il possible de faire un médicament ou un vaccin contre un virus qui change en permanence et qui est peu immunogène, en plus ? Le deuxième point, c'est la forte présence d'autres maladies comme le diabète, le cancer, la sénilité, la fibrose pulmonaire, la bronchopneumopathie obstructive, l'obésité, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance rénale... C'est ce qu'on appelle en jargon professionnel la comorbidité. Le troisième point, est relatif au dysmicrobisme (déséquilibre entre les différents microbes qui constituent notre microbiote ou flore intestinale, pulmonaire, naso-buccale,…). Il est en faveur de plusieurs types de bactéries gram – et anaérobies (Prevotella) incriminées dans les processus inflammatoires et auto-immuns[1]. Il a été découvert notamment en Chine, à Hong Kong[2], au Brésil[3], en Italie[4]. La plupart de ces bactéries donnent des pathologies inflammatoires pulmonaires. Ce dysmicrobisme implique aussi des bactéries aérobies comme les staphylocoques dont le pouvoir coagulant est notoire et qui puisent leurs besoins en fer dans l'hème de l'hémoglobine[5] occasionnant des thromboses[6] et des décès par myocardite ou par embolie pulmonaire.
La conjugaison de ces trois éléments nous impose un discernement entre mourir avec le Covid-19 et mourir par le Covid-19. Mourir par le Covid-19 signifie que ce virus est la cause certaine du décès. Comme cause certaine on peut donner l'exemple de l'infarctus. Par contre mourir avec le virus signifie que le virus était identifié avec d'autres facteurs de risques. On peut imaginer qu'une personne ait eu le Covid-19 et un infarctus simultanément. On ne peut pas affirmer, dans ce cas, que la mortalité soit imputée au seul Covid-19. Le présent constat est confirmé par le taux de mortalité inférieur aux années 2019, 2018 et 2017. Ce taux de mortalité serait corrigé par les décès évités de la voie publique et des accidents de travail à cause du confinement. Ceci nous rappelle un parallélisme avec le virus du SIDA qui altère l'immunité mais qui laisse les maladies opportunistes tuer les personnes atteintes. Le traitement des maladies opportunistes a permis de prolonger la survie des personnes atteintes jusqu'à la découverte des antiviraux qui ont transformé le SIDA d'une maladie mortelle en une maladie chronique. Je pense qu'il serait pertinent d'emprunter la même logique et la même conduite à tenir thérapeutique. Traiter les maladies opportunistes (antibiothérapie : azithromycine, metronidazol, doxycycline,…), prévenir les thromboses (héparines à bas poids moléculaire) et réduire le processus inflammatoire par une corticothérapie locale ou systémique selon le cas. Personnellement, je reste très sceptique quant à la découverte de nouveaux médicaments et encore moins un vaccin contre le Covid-19. La pilule très amère de l'oseltamivir et des vaccins anti-H1N1 à base de squalène comme excipient marque encore les esprits par sa perversité. Juste pour rappel, en 2009 l'Italie a acheté 27 millions de doses de ce vaccin dont 26 millions sont partis à la poubelle. Entre temps, la collectivité a dû payer le prix fort. La Tunisie a vécu, récemment, un épisode similaire qui concerne un antiviral de l'hépatite C. Ceci nous donne une image bien réelle sur comment une action publique prise en apparence pour protéger la population peut s'avérer contre l'intérêt général. L'inaction publique, dans ce cas, semble bien plus pertinente et moins coûteuse. L'algorithme de prise en charge du Covid-19 gagne à être mis à jour au regard de ces éléments.
Les aspects relatifs à l'action publique : Ils concernent le confinement, les gants, les masques et les tests. Le confinement : c'est une méthode restrictive et limitante. Elle permet de sauvegarder le système sanitaire et adapter le flux d'accueil des malades aux capacités hospitalières tout en évitant leur effondrement d'une part, et l'installation de panique chez les professionnels de la santé et chez les citoyens, d'autre part. Cependant, le confinement creuse les inégalités sociales et régionales facilitant les actions de prédation au niveau économique et social. Il sert aussi les spéculations et les paris illicites. Plusieurs entrepreneurs en difficulté ou en faillite seront dépossédés de leurs biens à des prix insignifiants, aggravant de la sorte les disparités sociales. Les tensions sociales qui commencent au sein des familles, notamment par les violences conjugales, finiront par éclater dans la rue. Sur un plan pathologique, le confinement facilite la transformation de personnes saines en personnes malades. L'hypovitaminose D des personnes confinées sera un facteur favorisant la dépression nerveuse et les accidents cardiovasculaires. Elle est aussi un facteur inhibant l'immunité. Ce qui augmenterait le risque de morbidité et de mortalité en période de pandémie. Si l'on prend en considération l'importance des maladies opportunistes dans la mortalité avec Covid-19 et la relative innocuité de ce virus chez la majorité des gens qui sont asymptomatiques, ceci nous incite à réfléchir à une stratégie de l'arrêt du confinement qui dépendra de l'évolution de la pandémie. Les gants : il est clair que le port des gants pour le grand public n'est pas un acte de propreté. Au contraire, c'est un facteur aggravant la contamination et inhibant l'immunité individuelle. D'où l'utilité de les réserver aux seules équipes médicales de proximité avec le patient. Les masques : les masques FFP2 et les lunettes doivent être réservées au personnel soignant uniquement. Les masques chirurgicaux doivent être réservés à chaque malade présentant une pathologie aiguë ou chronique. Ils donnent l'illusion d'être protégé. Leur utilité est d'empêcher une personne de se toucher la bouche. Une politique de gestion des masques utilisés gagne à être mise en place dans les meilleurs délais, en raison de la crainte qu'ils se transforment en source importante de contamination et de pollution. Les tests : le nombre élevé de faux positifs et de faux négatifs rend leur efficacité douteuse. Il serait plus opportun de les réserver aux malades chroniques et aux sujets à risque. Ces produits peuvent faire l'objet de comportements corruptifs, d'abus de position dominante, d'entente illicite et de délit d'initié. Ces déviances peuvent fragiliser la confiance dans le gouvernement et dans les institutions de l'Etat.
En conclusion, le manque de respect du confinement dans les zones à forte densité populaire et dans les zones éloignées, le taux de mortalité générale inférieur aux années précédentes, la relative innocuité du Covid-19 et l'incrimination des maladies opportunistes dans la mortalité induite, l'arrêt de l'économie et ses lourdes conséquences économiques et sociales sont tous des arguments en faveur d'une réflexion urgente autour du déconfinement encadré et une conduite à tenir thérapeutique basée sur une antibiothérapie, une prévention des thromboses et une corticothérapie locale pour les formes dyspnéiques.
*Dr. Lassaâd M'Sahli *Pharmacien Clinicien, Pharmacoéconomiste, Membre du Laboratoire de Gouvernance et de Lutte contre la Corruption à la Faculté des Sciences Juridiques, Politiques et Sociales de Tunis 1 Membre du Conseil de l'Inlucc. [1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6359510/ [2]https://www.researchgate.net/publication/339008515_The_2019_Wuhan_outbreak_is_caused_by_the_bacteria_Prevotella_which_is_aided_by_the_coronavirus_possibly_to_adhere_to_epithelial_cells_-_Prevotella_is_present_in_huge_amounts_in_patients_from_both_Chin [3] https://osf.io/2xt3w [4] [PDF] Secondary infection by anaerobic bacteria possibly ensues a battle for oxygen in SARS-Cov2 infected patients: anaerobe-targeting antibiotics by S Chakraborty, G Das - osf.io [5]https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2004/10/medsci20042012p1075/medsci20042012p1075.html [6] Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P, Cao W, et al. (0) Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. New England Journal of Medicine 0: null.
