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Dr Slaheddine Sellami - Face au Covid-19, tant d'incertitudes
Publié dans Leaders le 26 - 04 - 2020

Près de deux mois après la découverte du premier cas de Covid-19 en Tunisie il semble que la pandémie ne s'oriente pas vers une catastrophe aussi importante que celle qui a sévi et qui sévit encore en Europe de l'Ouest, aux USA et en Chine. Certains vont essayer de tout mettre sur le compte d'une excellente gestion de la crise sanitaire en Tunisie. Certes la fermeture précoce des frontières et le confinement général de la population à un stade où le nombre de cas découvert pouvait ne pas justifier cette mesure ont sans aucun doute limité la propagation de l'épidémie ainsi que le nombre de décès.
Cependant l'application de ces mesures est tellement lâche qu'on est en droit de se poser des questions quant à son efficacité. Il parait évident que ces mesures ne suffisent pas à expliquer la situation relativement bonne qui prévaut en Tunisie. Cette épidémie pose ainsi plusieurs questions. La réponse à ces questions pourrait expliquer aussi bien la faible incidence de l'infection par le COVID-19, que la faible mortalité.
A) Les facteurs en rapport avec l'incidence
L'épidémie de COVID-19 ne touche pas pour le moment toutes les régions de la même manière. Les pays d'Europe de l'Ouest ainsi que les états unis semblent être les plus touchés allant de l'Espagne avec plus de 4500 cas par 1 million d'habitants à l'Allemagne où le nombre de cas avérés ne dépasse pas 1800 par 1 million d'habitants malgré sa campagne de dépistage massif. Les pays de l'Europe de l'Est pourtant limitrophe sont relativement épargnés avec moins de 500 cas par million d'habitants. L'Afrique reste pour le moment et en dépit des cris d'alarme de l'OMS, le continent le plus épargné particulièrement pour l'Afrique subsaharienne. Tous les pays du nord de l'Afrique ainsi que l'Afrique du sud se portent relativement bien avec un nombre de cas avérés inférieur à 100 par million d'habitants près de deux mois après la découverte du premier cas en Egypte.
Plusieurs facteurs peuvent être incriminés:
1) Facteur climatique: il pourrait intervenir à l'instar de ce qui se passe avec les épidémies de grippe ou de pneumopathies saisonnières. Il existe presque autant de facteurs qui plaident en faveur de cette hypothèse que de facteurs qui l'élimine. Une dernière publication aux USA montre que le virus devient beaucoup moins virulent lorsque la température dépasse 24°, lorsque le taux d'humidité monte à 80% et après une exposition au soleil. Ces conditions feraient passer la demi vie du virus de 1 H à moins de 2 minutes.
2) La densité de la population: Les pays les plus touchés sont les pays où le nombre d'habitants / Km2 est le plus élevé et dans un même pays l'épidémie sévit surtout dans les grandes villes alors que les régions agricoles à faible densité de population sont plus épargnés. Ce facteur a été constaté en France (l'Ile de France) l'Italie (la Lombardie) mais aussi en Tunisie (Tunis, Sousse)
3) L'âge: Certaines séries rapportent une plus grande fréquence du Covid-19 chez les sujets âgés. Une étude canadienne a montré que seuls 4,5 % des personnes infectées ont moins de 20 ans alors qu'ils représentent près de 20% de la population. Cependant on ne sait pas encore si les jeunes sont réellement moins sujets à la maladie ou s'ils développent des symptômes trop légers pour être détectés.
Les facteurs en rapport avec la gravité
La gravité de l'infection au COVID-19 dépend de la stratégie adoptée pour lutter contre la propagation du virus, de la performance du système de santé ainsi que d'autres facteurs:
1) L'âge: Si la relation entre l'âge et l'incidence de la maladie n'est pas certaine, il semble évident que l'âge intervient pour expliquer la fréquence des cas graves et surtout la mortalité. En effet toutes les études ont montré que ce virus est surtout grave chez les personnes âgées de plus de soixante ans et la mortalité par COVID-19 dans les études chinoise, canadienne, italienne et américaine montre que la mortalité chez les moins de 20 ans est exceptionnelle, elle est inférieure à 0,2% alors que les sujets de plus de 75 ans présentent une mortalité de plus de 8% et représentent près de de 50% des décès.
2) La comorbidité: Dès les premières semaines on s'est rendu compte que les malades présentant un certain nombre de comorbidité font plus de formes graves. HTA, diabète, affections respiratoires, atteintes cardio-vasculaires, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cancer, baisse de l'immunité, toutes ces affections peuvent être à l'origine des formes graves et des décès chez les patients infectés par le COVD-19
3) Les facteurs génétiques: ils pourraient expliquer la gravité de la maladie chez certaines personnes, particulièrement chez les sujets âgés de moins de cinquante ans. S'agit-il d'une mutation génétique dans le génome des patients qui les rendent plus vulnérables ?
Dans ce cadre on pourrait citer certaines observations qui laissent penser qu'il existe une surreprésentation des groupes sanguins (A) parmi les patients infectés ainsi que les études qui laissent penser que certains groupes tissulaires HLA sont plus sensibles à l'infection par le virus.
4) Les différences liées au sexe: plusieurs études aussi bien en Chine qu'en Europe montrent que les hommes sont plus fréquemment touchés par la maladie (60% des hommes et 40% de femmes) et que les formes graves se rencontrent plus fréquemment chez l'homme (70% des placés en réanimation et 60% des décès). Deux explications possibles , l'une est sociale : mode de vie, fréquence plus grande de diabète type 2, ou d'hypertension artérielle ,tabagisme, l'autre est biologique : certaines maladies auto immunes ou inflammatoires comme le lupus ou la polyarthrite sont plus fréquentes chez les femmes, de même , les femmes semblent développer des réponses immunitaires de plus forte amplitude et de meilleure qualité que les hommes en réponse aux maladies virales .Les hormones sexuelles ainsi que la génétique pourraient expliquer ces différences.
5) Il semble que l'obésité soit un facteur aggravant. Les personnes en surpoids semblent d'après certaines études en sur-représentation surtout chez les personnes de moins de 50 ans. Plusieurs hypothèses sont invoquées : le rôle des adipocytes, du système immunitaire ou du diabète et l'HTA plus fréquent chez les personnes obèses.
6) COVID-19 et les enfants: la grande majorité des études montrent que les enfants sont moins souvent infectés ainsi moins de 1% des enfants de moins de 10 ans sont touchés et 1% des 10-19 ans peuvent être infectés. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer cette différence. Est-ce que l'immunité des enfants est plus forte ? existe-t-il une immunité croisée avec les autres corona virus responsables des pneumopathies saisonnières qui touchent plus souvent les enfants ? Quel est le rôle d'un enzyme ACE2 facilitateur de l'infection pulmonaire en favorisant la pénétration du virus et qui serait moins fréquent chez l'enfant ? Il semble aussi que contrairement à ce qui a été dit au début les enfants ne représentent pas un vecteur de la maladie.
7) Les facteurs environnementaux ; Ils pourraient jouer un rôle dans le déterminisme de la gravité de la maladie, ainsi certaines études suggèrent le rôle d'une bactérie d'origine intestinale Provetella dans le déclenchement de l'orage cytokinique responsable de l'apparition du syndrome de détresse respiratoire et de son aggravation. Le rôle de cette bactérie pourrait expliquer l'action de l'antibiothérapie dans le traitement des infections par le virus. A noter qu'on incrimine de plus en plus le microbiote intestinal dans la physiopathologie de plusieurs maladies inflammatoires et auto immunes.
Ainsi la propagation de l'épidémie due au COVID-19 semble être multi factorielle. Elle nécessite donc des stratégies différentes d'un pays à un autre et d'une région à une autre. Elle semble pour le moment épargner les pays pauvres, les régions à faible densité de population ainsi que les pays chauds. Tous ces facteurs expliquent en grande partie que malgré nos failles, malgré l'absence de rigueur dans l'application stricte du confinement et malgré les nombreux attroupements dans les marchés , devant les bureaux de poste ou dans certaines sorties officielles , nous n'avons pas assisté à des flambées de l'épidémie d'autant que ces attroupements n'ont pas eu lieu dans des espaces clos alors qu'un simple évènement social à Kebili a entrainé plusieurs contaminations.
Il est clair que ces constatations auraient pu pousser le conseil national de sécurité à ne pas prolonger le confinement de 15 jours supplémentaires si la stratégie de sortie du confinement était prête. J'espère que ces 15 jours ont permis au gouvernement de préparer cette stratégie et de trouver des solutions aux multiples questions qui vont se poser : transport public, promiscuité dans les usines et les écoles, masques …. J'espère que tout sera prêt le jour J!
Plusieurs questions restent encore sans réponses ce qui nous pousse à plus de vigilance. En l'absence d'un vaccin efficace, d'un traitement validé et d'études sur la présence ou non d'anticorps bloquants, nous allons continuer à vivre avec le virus, avec des incertitudes quant au risque de voir apparaitre de nouvelles vagues. Cette épidémie doit donc être gérée avec le risque qu'elle peut durer plusieurs mois.
Les autorités politiques doivent tenir compte de ces facteurs et de ces incertitudes pour mieux gérer cette crise. Un confinement qui cible les personnes infectées ainsi qu'une meilleure protection des personnes à risque semblent représenter le moyen le plus efficace et le moins coûteux à la communauté.
Attroupements, manifestations sportives et même sociales regroupant plusieurs personnes doivent être interdites pendant encore plusieurs semaines voir plusieurs mois. L'automne et l'hiver prochain risquent d'être déterminants avec le risque d'avoir au même moment deux types de virus en circulation celui de la grippe et le COVID- 19.


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