Le surplace dont fait l'objet la législation en matière de responsabilité médicale interroge les priorités ou les nouvelles orientations qui doivent être choisies, sachant que l'autre axe d'intervention qu'est la communication de l'information au patient n'est pas au mieux non plus. Les progrès scientifiques, la multiplication des spécialités, des techniques d'exploration et de traitement, la demande croissante des soins médicaux, les contraintes économiques et financières font qu'aujourd'hui l'activité médicale gagne en efficacité, mais en même temps crée des responsabilités et génère des risques pour l'intégrité physique du malade. Avec l'évolution de la société, le malade, conscient de ses droits, croit en la toute puissance de la science et devient de plus en plus exigeant, acceptant mal l'accident médical que le médecin, en général chirurgien, soit fautif ou non, ce qui a occasionné une augmentation des recours judiciaires. La responsabilité médicale, qui désigne l'obligation pesant sur les professionnels de santé d'assumer le ou les dommages causés par la mauvaise exécution d'un contrat de soins, sous toutes ses formes, se trouve aujourd'hui plus qu'hier au cœur d'un débat de société. Le patient n'a plus un rôle passif dans l'acte de soins, mais il devient une force d'opposition en cas d'insatisfaction. Malgré tout, les difficultés économiques et financières de la Tunisie semblent ne pas favoriser une amélioration du cadre juridique et sanitaire de la notion de « responsabilité médicale ». Une hypothèse que Pr Aida Caïd Essebsi, agrégée en Droit Privé, maître de conférences à la Faculté des Sciences Juridiques, Politiques et Sociales de Tunis et spécialiste en droit de la responsabilité civile et en droit de la santé, réfute complètement : « Je ne partage pas cet avis. On peut très bien commencer par l'amélioration du cadre légal, par la clarification des notions de base en matière de responsabilité médicale et par la consécration des droits des patients pour améliorer la situation aussi bien des malades que des professionnels de santé ». En attendant, la validation du projet de loi sur la responsabilité médicale traîne encore à l'Assemblée des Représentants du Peuple et connaît un véritable blocage depuis deux ans. Les perturbations du paysage politique et la crise sanitaire liée au covid-19 ont retardé l'instruction complète et l'approbation de toutes les spécificités et notions liées à la responsabilité médicale. Cependant, cette dernière occupe, aujourd'hui, une place importante dans l'activité judiciaire en Tunisie. La responsabilité médicale et l'obligation d'information accomplie par le médecin au profit du patient sont nécessaires pour approfondir et légiférer afin d'assainir le climat de travail et de confiance entre le médecin et son patient, pour peu qu'il comprenne le langage médical. Obligation d'information au patient Un médecin affirmait il y a un certain temps que « la démocratie sanitaire passe obligatoirement par la littérature scientifique et médicale : on ne peut pas informer un patient qui n'a pas les capacités de comprendre ce qu'on lui explique ». Chose que réfute encore Pr Caid Essebsi : « C'est l'avis de certains médecins, malheureusement, mais ce n'est pas une position juridiquement défendable de dire : si le patient ne comprend pas, ce n'est pas la peine de lui expliquer ». Elle argumente au sujet de l'importance de la communication de l'information au patient avant et après tout acte chirurgical notamment : « L'obligation d'information est nécessaire, les professionnels de santé doivent la respecter et l'accomplir. Un médecin doit recueillir le consentement éclairé du patient et pour cela il doit l'informer des actes à accomplir, des risques et des effets secondaires possibles, notamment les risques les plus fréquents et probables. Il doit les expliquer en des termes simples et compréhensibles et veiller à ce que le malade ait compris ce qu'il va subir ». Actuellement, on parle d'un blocage sur fond de complexité de la pénalisation et de désapprobation des assureurs face à la faute médicale. Pourquoi? Pr Caid Essebsi de répondre : « Le projet de loi est passé devant trois commissions de l'ARP, et au mois de juin, il y a eu des rapprochements dans les positions des différentes parties concernées, le projet était censé passer devant l'ARP au mois de juillet dernier, mais il a tardé à être adopté parce qu'il y a eu beaucoup de divergences, des réticences de certains ordres et syndicats des professions de santé, qui craignaient notamment le volet relatif à la réparation des dommages à travers un fonds. Le projet a été fortement attaqué par les compagnies d'assurances parce que le système d'indemnisation proposé les exclut au profit d'un fonds d'indemnisation qui répare aussi bien les fautes médicales que les accidents médicaux ». En l'état actuel des choses, il y a une sorte de retour à la case départ en ce qui concerne la promulgation de lois qui régissent mieux la responsabilité médicale car « si on n'adopte pas une loi en la matière, c'est qu'on va continuer à gérer la responsabilité médicale par le droit commun, aussi bien au pénal qu'au civil, or, soumettre la responsabilité médicale au code pénal est depuis longtemps contesté par les médecins puisqu'il ne tient pas compte de la spécificité de l'exercice de la médecine ; et continuer à la soumettre aux règles de la responsabilité civile de droit commun, certes possible, va faire perdurer le flou et le manque de précisions concernant certaines notions, telles que la faute médicale, l'accident médical..., ainsi qu'à une procédure de réparation trop longue, les délais de réparation d'un dommage dû à une faute médicale s'étendent à 8 ou 10 ans. Les procédures simplifiées adoptées par le projet peuvent permettre d'assurer une réparation digne et intégrale des dommages subis et dans des délais raisonnables ». Après l'aspect juridique, on a recueilli les révélations de médecins qui ont traité le sujet récemment à travers des études approfondies et révélatrices de l'évolution de la responsabilité médicale. Caractéristiques de la responsabilité médicale A travers une étude de 130 expertises sur les caractéristiques de la responsabilité médicale en Tunisie et leur évolution, l'évolution de la jurisprudence en droit tunisien dans ce domaine et le problème soulevé d'indemnisation des dommages corporels secondaires à un aléa médical, on tire de nombreux enseignements. L'étude très récemment publiée sur la toile électronique sur le site web www.medecinesfax.org, dans un rapport instructif d'un collectif de médecins à Sfax, révèle beaucoup sur l'évolution de la responsabilité médicale en Tunisie du moins du côté de la capitale du sud. Une étude de 130 expertises médicales du service de médecine légale de Sfax, durant une période de 9 ans (2004-2012), a été requise. A la lumière de ses résultats, le nombre des affaires en responsabilité médicale a connu une nette augmentation. Dr Malek Zribi, auteur de ce rapport, décrit cette évolution : « La voie pénale est la plus sollicitée. Les spécialités chirurgicales sont les plus incriminées. Les experts avaient retenu la faute dans 35% des affaires. Le dommage était en rapport avec un aléa médical dans 25% des cas. Concernant la prévention, le professionnel de la santé doit impérativement respecter les règles légales, déontologiques et éthiques de la bonne pratique médicale. De même, il est nécessaire de légiférer sur l'indemnisation des dommages secondaires à un aléa médical. La responsabilité est définie, classiquement, comme l'obligation, morale ou juridique, de répondre de ses actes et d'en assumer les conséquences. La responsabilité médicale a un caractère particulier, puisque le médecin est le seul qui est autorisé à porter atteinte au corps humain sans être poursuivi, et ceci dans un but thérapeutique. L'impunité du médecin cesse quand le but n'est plus thérapeutique. Au cours de ces dernières années en Tunisie, le nombre de plaintes à l'encontre des médecins n'a cessé d'augmenter. Cette augmentation du contentieux de la responsabilité médicale peut être expliquée par l'accroissement important de l'activité médicale, le développement et l'évolution des techniques et des moyens thérapeutiques utilisés, générateurs de risque. La spécialité chirurgicale occupe, actuellement, la première place. Dans une étude du Dr Hammami, l'anesthésie fait partie des trois premières spécialités incriminées. L'information du public dans le domaine médical, ainsi que la médiatisation des affaires en responsabilité médicale, sont de plus en plus importantes. La médiatisation (Radio, TV, presse...) montre toujours les succès de la médecine et non les échecs, d'où une exigence accrue des patients envers le corps médical et paramédical, croyant en la toute puissance de la science. On assiste, actuellement, à une dégradation de la relation médecin, malade qui, autrefois, était basée sur la confiance et est devenue de plus en plus basée sur le doute et la méfiance. Le patient accepte, de plus en plus mal, l'accident médical qu'il soit fautif ou pas et réclame la réparation du préjudice subi. La faute médicale* Le code pénal tunisien définit la faute pénale dans ses articles 217 et 225 (homicide involontaire, coups et blessures involontaires). Elle peut être une faute par maladresse, inattention, imprudence, négligence ou inobservation du règlement. En droit civil, la faute consiste soit à omettre ce qu'on était tenu de faire, soit à faire ce dont on était tenu de s'abstenir, sans intention de causer un dommage, selon l'article 83 du code tunisien des obligations et des contrats. Toutefois, la faute doit être distinguée de l'aléa médical, qui est un accident médical non fautif. L'aléa médical peut être défini comme étant « un événement survenu au patient sans qu'une maladresse, et plus généralement une faute quelconque puisse être imputée au praticien, et sans que ce dommage se relie à l'état initial du patient ou à son évolution prévisible ». Dans l'étude du Dr Hammami, l'aléa médical a été retenu dans 25% des affaires. Il s'agit, principalement, de complications du postpartum dans huit affaires et d'une infection nosocomiale dans sept affaires. Face au désarroi des victimes, la jurisprudence tunisienne n'est pas restée indifférente. En effet, les juges ont cherché à tout prix un responsable afin de justifier une indemnisation, et ce, à travers plusieurs artifices juridiques, tels que la présomption de faute dont la consécration était claire par le tribunal administratif et d'un recours mesuré par les juridictions judiciaires, l'exigence des obligations accessoires, telles que l'obligation de sécurité et l'obligation d'information et même une marginalisation de la faute. Cependant, une nouveauté a été apportée par la loi organique n°96- 38 du 3 juin 1996, relative au tribunal administratif. En effet, l'article 17 nouveau stipule que « les chambres de première instance sont compétentes pour statuer en premier recours sur des préjudices provoqués par l'une des activités médicales à risque», il est susceptible de venir au secours des victimes d'aléas médicaux survenus dans un établissement public, d'autant plus qu'il ne fait pas allusion à la faute pour retenir la responsabilité de l'administration. Mais, dans quel cas peut-on considérer un dommage résultant d'un aléa comme anormal, encore faut-il que le dommage soit rattaché à une activité dangereuse et qu'est-ce qu'on entend par activité dangereuse? Une réponse catégorique n'est pas permise et c'est au juge administratif de se prononcer. Certes, les juges de fond ont fait preuve de charité et de bonne volonté à l'égard des victimes, mais une intervention législative semble être une nécessité pressante car le problème de l'aléa médical ne peut être réglé par une jurisprudence aléatoire. Le droit tunisien doit évoluer pour la mise en place d'un système général d'indemnisation objective des aléas médicaux applicables aussi bien aux actes pratiqués dans le secteur public que ceux pratiqués dans le secteur privé. Cela permettra de freiner la judiciarisation de la relation médecin/malade et, par conséquent, limiter le nombre de procès et ainsi réduire le nombre des plaintes non fondées. « L'efficacité de la médecine moderne a pour corollaire l'augmentation des risques. Le médecin doit, bien entendu, respecter les règles de prévention des risques médico-légaux, mais sans pour autant manquer aux soins les plus utiles aux malade pour éviter d'engager sa responsabilité médicale. Dans une responsabilité subjective, les victimes des accidents médicaux sont doublement sanctionnées. Face à cette injustice, il est temps de légiférer l'aléa médical afin de protéger le couple médecin/malade », termine l'auteur de cette étude, Malek Zribi, du service médico-légal au CHU Habib-Bourguiba et de la faculté de Médecine de Sfax. * « Etude de la responsabilité médicale dans la région de Sfax et du Sud tunisien »
