Une stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle a été mise en œuvre depuis 1998, pour tenter de cerner les origines du problème et réduire ainsi les risques pour la femme enceinte. Pourtant, malgré tout ce qui a été réalisé depuis l'indépendance dans le domaine de la santé, en ce cas de figure, il s'avère que nous ne sommes pas sortis de l'auberge. Nous n'atteindrons vraisemblablement, pas les Objectifs du Millénaire en 2015, objectifs consistant à réduire de trois quart le taux de mortalité maternelle dans nos murs. Les chiffres donnés lors du Sommet de Davos, doivent-ils nous décourager, ou nous pousser à mettre les bouchées doubles pour tenter de relever les défis posés par une conjoncture internationale, particulièrement difficile ? Dr. Issam LEBBI que nous avons rencontré relativise le langage des statistiques, sans les remettre en question, tout en expliquant que pour le fait, le manque de moyens n'empêche pas le respect de certaines règles d'hygiène de base, lesquelles sont à même de contribuer à réduire les risques. D'où l'importance de sensibiliser, encore et encore, quant un sujet qui touche toute les franges de la population, puisqu'il concerne la famille. Autant dire qu'il nous concerne tous. S'il est vrai que depuis l'indépendance, la Tunisie n'a eu de cesse d'axer sa stratégie de développement, en matière de santé notamment, sur la réduction de la mortalité maternelle, en optant pour une politique de planning- familial, aussi audacieuse qu'efficiente, laquelle politique a largement donné ses preuves, il n'en est pas moins vrai qu'aujourd'hui, paradoxalement, et en dépit de tous les efforts accomplis en ce domaine, qu'il y a toujours maldonne. Dans la mesure où, malgré tous les efforts entrepris par les instances nationales, ainsi que par les organisations internationales qui appuient le programme de l'amélioration de la santé et du bien être de la mère et de l'enfant, l'Objectif du Millénaire pour le Développement n° 5 : « réduire de trois quarts la mortalité maternelle d'ici 2015 » ne sera pas atteint. Loin s'en faut. Ce qui signifie que la situation épidémiologique de la mortalité maternelle en Tunisie, pose toujours problème. Parce qu'il y a le phénomène des disparités dans les régions, qui enregistrent à cet égard, des indicateurs de couverture au dessous de la moyenne nationale. Ce qui contribue à fausser les statistiques puisque le taux global ne peut, en ce cas, refléter la réalité du terrain en la matière.
Réduction de la mortalité maternelle C'est en ce sens que la réduction de la mortalité maternelle a été érigée en défi majeur, dans le cadre des objectifs du programme présidentiel, qui vise à trouver des solutions autrement pertinentes à un problème, qui touche à la structure familiale et sociale, et engendre des drames, qu'il faut à tout prix éviter, pour ne pas perdre des acquis précieux dans un secteur aussi sensible que celui de la santé en général, et de la santé de la mère en particulier. D'autant que des efforts importants auront été déployés en ce sens, depuis l'Indépendance, dans l'objectif d'atteindre une meilleure qualité des soins, et de rapprocher les prestations sanitaires, le plus possible, de la population. Mais il semble qu'en matière de prévention, et de prise en charge de la santé des femmes en général, et des mères en particulier, un grain de sable grippe toujours la machine. Cela, malgré la généralisation de l'intégration des services de santé reproductive au sein des centres de santé de base. Mais pas seulement. Défaillance au niveau de la sensibilisation et de la conscientisation de la population féminine, pour ce qui regarde les visites pré et post-accouchement ? Absence d'une réelle infrastructure hospitalière, aux rouages suffisamment bien huilés, pour parer à toutes les urgences ? Il semble légitime de se poser la question, au vu des dernières statistiques établies sur la mortalité maternelle dans nos murs. Lesquelles statistiques paraissent par ailleurs, poser problème, puisque celles de la Direction des Soins de Santé de Base, relevant du Ministère de la santé, annoncent un taux, plutôt satisfaisant : 48 décès pour 100 000 naissances aujourd'hui, contre 68,9 décès pour 100 000 naissances en 1994, lors même que d'autres chiffres, annonceraient un taux de mortalité maternelle de 120 décès pour 100 000 naissances en Tunisie. C'est là où le bât blesse s'il en est. Mais quoiqu'il en soit, et si l'on opère à un petit tour de terrain, dans n'importe quel centre hospitalier, sur le grand Tunis où dans les régions,( toutes proportions gardées) et précisément dans le service maternité, pour rendre visite à un proche où pour une éventuelle consultation médicale, le constat ne sera pas reluisant. A moins de se voiler la face. Car, même si beaucoup de choses ont été faites pour améliorer le domaine de la santé dans notre pays, un chat qui se promène tranquillement dans les salles, et une hygiène approximative ( c'est un euphémisme !), n'augurent rien de bon pour ce qui regarde la qualité des prestations sanitaires, réduites presque à néant parfois. Certes, les exceptions existent cela va de soi. Mais les exceptions en ce cas de figure, malheureusement, ne font pas la règle... Cela, sans parler des éventuelles négligences, des cas d'incompétence vérifiés qui transforment un bonheur tant attendu, en un drame, qui endeuille toute une famille. Alors, d'où vient le vent ?
Dr. Issam LEBBI : (Chirurgien Gynécologue-Obstétricien) « 120 décès pour 100 mille naissances ? Le chiffre ne nous honore pas ; mais ne nous déshonore pas non plus...Comparez plutôt avec le Maroc et l'Egypte...» La santé maternelle en Tunisie a été érigée en priorité nationale depuis l'indépendance, à travers l'adoption d'une politique de planning-familial, qui a permis la réduction du taux de naissances dans nos murs, tout en contribuant à l'amélioration de la qualité des soins, pour la mère, mais aussi pour l'enfant. Donc le bien-être pour toute la famille. Ainsi, de quelque 500 décès pour 100 mille naissances au début du siècle, nous sommes passés à un taux de 68,9 décès selon les derniers recensements. 120 décès pour 100 000 naissances rectifient les experts internationaux. Nous avons voulu avoir l'avis d'un spécialiste.
Le Temps : En tant que gynécologue, comment jugez vous la situation de la mortalité maternelle en Tunisie, à l'aune de ces chiffres ? Dr. Lebbi : Le chiffre de 120 décès pour 100 000 naissances est sans doute plus proche de la réalité, mais je dirais que c'est un chiffre qui ne nous honore pas, mais qui ne nous déshonore pas non plus ! Comparez avec l'Egypte, avec le Maroc, pour ne citer que ces exemples là, et vous comprendrez que nous n'avons pas à en rougir, même si cette recrudescence de la mortalité maternelle pose problème effectivement. Il ne faut pas oublier que la conjoncture internationale de ces cinq dernières années ne peut être favorable à un pays émergent comme la Tunisie. La facture énergétique pèse de tout son poids sur n'importe quelle tentative d'avancer, pour améliorer les choses. Dans le domaine de la santé notamment, dans la mesure où la haute performance nécessite des moyens. Des moyens que le pays n'a pas. Avec cela, moi je suis fier des indicateurs de santé réalisés depuis l'indépendance, et qui ratissent large.
*Par quoi expliquez-vous la recrudescence de la mortalité maternelle sous nos cieux ? - La première des causes, abstraction faite des hémorragies, c'est évidemment l'infection nosocomiale. Tout simplement parce que les règles d'hygiène de base, dans les hôpitaux ne sont pas respectées. Les règles d'hygiène de base sont simples : le palier, les paillassons, la literie..., tout doit être lavé à l'eau de javel. Ce n'est pas sorcier. Idem pour l'hygiène des mains pour ce qui regarde le personnel médical, para-médical etc, qui ne doit jamais oublier que se laver les mains avant, et après chaque intervention auprès d'un malade, et quelque soit la nature de sa maladie ne relève pas d'un luxe mais d'une nécessité. Car souvent ces infections surviennent dans des conditions dramatiques (hémorragies...). C'est comme la chirurgie cardiaque : on a beau travailler pendant dix heures, il suffit d'un petit oubli concernant le respect de ces règles d'hygiène de base, pour que le pire arrive. Cela étant, il y a aussi d'autres facteurs déterminants, comme le recul de l'âge de la procréation chez la femme. Un âge assez tardif, entre 32 et 34 ans.
- *Est-ce que cela veut dire qu'à cet âge là, le facteur risque revêt des proportions plus importantes ? - - D'une certaine manière oui, même s'il ne faut pas culpabiliser les femmes, qui font aujourd'hui des études très poussés, et cherchent, -c'est humain-, à profiter d'abord de la vie, avant de se décider à fonder une famille. Mais avec le tabac, pour les femmes qui fument (j'insiste beaucoup sur le tabac), il ne faut pas oublier que quand on se marie tardivement, la physiologie commence à vieillir, avec un risque accru de pathologies vasculaires, à l'origine des hypertensions artérielles, d'hémorragies de la délivrance, ainsi qu'un terrain favorable pour les infections. - - * Ne pensez vous pas aussi que les disparités entre les régions, en matière d'infrastructures hospitalières constituent également une cause de la recrudescence de la mortalité maternelle ? - Vous savez, c'est dans les grands Centres Universitaires (CHU) qu'il y a plus de risques. Il est vrai qu'il y a eu des cas, particulièrement dramatiques à l'intérieur du pays ; mais les consignes sont claires, et nous ne les donnerons jamais assez : Quand une femme, sur le point d'accoucher se présente à une petite maternité, quelque part dans un coin du pays, si sa tension artérielle est de 14.9 par exemple, le seul réflexe qu'il faut avoir c'est de la mettre dans une ambulance et la transférer le plus rapidement possible à un hôpital. Il faut savoir limiter les risques. Mais il faut évidemment qu'il y ait, dans les Centres de 3ème et de 4ème niveau, un service de soins intensifs sur place ou à proximité, une trousse de réanimation d'urgence, des box d'accouchement pourvus de tout le nécessaire, des médecins de garde chevronnés pour parer à toutes les urgences, un service d'anesthésie opérationnel..., parce qu'en l'absence d'un plateau technique performant, pas moyen d'avancer. Tout cela suppose des moyens conséquents, et ce n'est pas évident dans le contexte actuel, alors que le baril du pétrole est à 100 dollars. - Cela étant il faut que les pouvoirs publics donnent des consignes strictes, pour que les règles d'hygiène de base soient respectées.
- * Le non respect des règles d'hygiène dans les hôpitaux n'est il pas plutôt imputable à une indifférence, vis-à-vis d'un malade qui ne paie pas sa facture comme il le ferait dans une structure hospitalière privée ? - Le laissez-aller existe, mais il faut en décoder les causes. Nous sommes un petit pays, avec très peu de moyens. Ce qui veut dire que le personnel n'est pas forcément bien rémunéré. Et il n'y a plus de sacerdoce ; il faut regarder la réalité en face. Si, avant un grand match de football, tu ne motives pas l'équipe nationale, pourquoi les joueurs auraient-ils envie de gagner ? Il faut qu'eux-mêmes soient déconnectés des contingences et problèmes du quotidien, pour qu'ils puissent avoir la tête libre, et remporter la victoire. C'est la même chose pour tout le reste, et j'ajouterais encore une fois, qu'il est possible de maîtriser la recrudescence de la mortalité maternelle en Tunisie, en étant plus vigilants, et en conscientisant les gens. Alors, même avec nos moyens limités, nous parviendrons à juguler le problème... - Pourquoi les cliniques posent un moindre risque ? Parce qu'il y a personnalisation des patients. C'est extrêmement important. Le médecin concerné est tout de suite dépêché sur les lieux. Hors, dans les hôpitaux, la structure est pyramidale, et cela fonctionne d'une toute autre manière. La plus belle des belles ne peut donner que ce qu'elle a. Mais je pense que personnaliser les patients, dans les hôpitaux, pourrait aussi contribuer à réduire les risques. Il faut des moyens ; voilà tout. Espérons que la donne change au niveau international, pour que nous puissions faire face à ces problèmes... Propos recueillis par S.H
Données phares Outre les acquis accomplis en faveur des populations des deux sexes, la population féminine a bénéficié de programmes spécifiques de santé. Développée tout d'abord dans un concept de planning familial et de lutte contre la mortalité au cours des années soixante, la politique de santé va évoluer vers le concept de santé maternelle et infantile au cours de la décennie 70, puis vers la relation mère/ nouveau-né au cours des années 80, pour s'articuler au début des années 90 autour du concept global de santé familiale et s'inscrire, depuis la Conférence mondiale du Caire de 1994 sur la population, dans une approche relative à la santé reproductive. Par ailleurs, l'accent a été mis sur l'amélioration des infrastructures de base qui offrent une large gamme de soins préventifs et curatifs aux femmes se présentant, comme les Centres intégrés de promotion de la santé familiale. Cette politique recouvre des programmes de promotion, de prévention et de prise en charge de la santé spécifique des femmes initiés par l'Etat et réalisés avec la contribution des structures associatives. Les résultats atteints se présentent comme suit : *Le taux de prévalence contraceptive est passé de 70,5% en 1999 à 60,2% en 2006. *L'ISF (Indice de la Fécondité) est tombé à 2, 04 en 2005 alors qu'il était de 7,2 en 1966. *Le taux d'accouchement en milieu assisté a connu une hausse fort importante, passant de 86% en 1999 à 90% en 2007. *L'espérance de vie à la naissance des femmes est de 75, 3 ans en 2007, contre 74,1ans en 1999. Les Nations Unies ont décerné à la Tunisie « le prix de la population » en 1987 et en 1992 pour son « action visant à sauvegarder la famille et à assurer le bien-être de ses citoyens ». L'OMS a décerné au Président Zine El Abidine Ben Ali en 1996, la médaille d'or de la « santé pour tous ». (Source : Institut National de la statistique « Octobre 2007).
Pavés *« La haute performance nécessite des gros moyens » *« La facture énergétique pèse de tout sur poids même sur la santé publique »
