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A chaque assuré social, selon ses moyens
Assurance-maladie : Le choix des filières de soins avant le 31 mars 2008
Publié dans Le Temps le 05 - 03 - 2008


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Le public : le coût le moins disant, la couverture la plus complète mais, trop d'encombrement et l'attente est « illimitée ».
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Le privé : Une confiance préalable en le médecin de famille
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Le remboursement : pour ceux qui ne passent pas par des fins de mois difficiles.
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Les affiliés demandent à la CNAM de préciser les plafonds de la filière privée et celle du remboursement, avant le 15 mars pour les aider à se fixer sur les choix.
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A quand la fixation du plafond ?
La Caisse Nationale d'Assurance-Maladie « CNAM » mène, actuellement, une campagne de sensibilisation auprès des affiliés sociaux pour les mobiliser quant au choix de l'une des filières de soins que propose la nouvelle réforme de l'assurance-maladie. Ce choix doit être fait avant le 31 mars 2008. La CNAM a, déjà, distribué auprès des ministères et des établissements publics les imprimés s'y rapportant. Le secteur privé va être touché cette semaine. Les assurés sociaux sont, donc, face à l'inévitable obligation d'opter pour l'une des filières de soins. Ils auraient, certes, préféré conserver l'accès à toutes options. Mais, la loi est claire. Donc, ils réclament donc davantage de précisions sur les filières, les plafonds ainsi que les délais et les taux de remboursement.

Le paquet unique de soins
La nouvelle réforme de l'assurance-maladie propose un paquet unique de soins aux affiliés sociaux. Elle fait, toutefois, la distinction entre les affections considérées comme des priorités nationales de santé (de par leur gravité ou leur étendue dans la population) et les maladies ordinaires. Les premières sont prises en charge intégralement par la CNAM. Il s'agit des 24 Affections Prises en Charge Intégralement « APCI ». Elles ont constitué avec le suivi de la grossesse et l'accouchement, l'objet des prises en charge de la CNAM à partir du 1er juillet 2007. Quant aux maladies courantes, elles le seront à partir du 1er juillet prochain. Pour ce faire, les affiliés sociaux doivent faire ledit choix entre les filières. Quelles sont les différentes options possibles et quel est l'avantage présenté par chacune d'elle ?

La filière publique
L'affilié social dispose de la couverture de soins la plus complète. Il a accès à toutes les pathologies et aux différentes explorations. Il peut bénéficier des médicaments auprès des officines conventionnés avec la CNAM en ne payant que la quote-part qui leur revient. La CNAM prend en charge 100 % des médicaments vitaux, 85 % des médicaments fondamentaux et 40 % des médicaments intermédiaires. Ce remboursement se calcule sur la base du coût du générique le moins cher. L'assuré social ne paie auprès de la pharmacie que le supplément de la contribution de la CNAM.
L'avantage de cette filière, c'est qu'elle ne comporte pas de plafond de remboursement, ni de restriction dans les pathologies. En plus, lorsque la contribution de l'affilié (et de ses ayant droits) dépasse une fois et demi son salaire, il ne paie plus de ticket modérateur.
L'inconvénient, c'est l'encombrement connu dans les établissements publics de santé et l'attente « indéterminée » de la prise en charge.
Il faudrait, peut-être, attendre l'effet de la mise à niveau des « EPS » pour se stabiliser sur le devenir de ces institutions.

La filière privée
Elle est également appelée le parcours des soins coordonnés, la filière du médecin référant ou celle du médecin de famille. Elle consiste à choisir un médecin auquel il faut s'adresser dans toutes les pathologies autres que la pédiatrie, la gynécologie, l'ophtalmologie et le dentaire. Ce médecin « référant » oriente l'affilié social vers d'autres explorations plus poussées ou vers un médecin spécialiste en fonction du cas. L'affilié social paie les honoraires avec le mode du ticket modérateur aussi bien pour la consultation, les médicaments, les analyses ou les autres explorations. Le médecin référant (ou l'un des autres médecins du parcours coordonné des soins) peut même conseiller une hospitalisation dans une clinique. Laquelle hospitalisation est payée, aussi, suivant le mode du ticket modérateur.
Cette filière convient aux affiliés qui ont, déjà, un médecin de famille. C'est-à-dire, ceux qui ont, maintenant, un médecin en qui ils ont confiance et ils consultent pour tous les problèmes de santé qu'ils rencontrent. Ils vont continuer ce processus en bénéficiant, de surcoît, du ticket modérateur. Il faudrait, toutefois, que ce médecin soit conventionné avec la CNAM.
Cette filière comporte un plafond de remboursement qui n'a pas été encore précisé par la CNAM.

La filière de remboursement
Comme son nom l'indique, l'affilié paie les différents honoraires et se fait, ensuite rembourser par la CNAM. Il peut consulter aussi bien dans les EPS qu'auprès des médecins privés conventionnés avec la CNAM. M. Naceur Gharbi, le PDG de la caisse, a affirmé lors de sa dernière conférence de presse que cette filière n'empêche pas d'être pris en charge par la CNAM pour des hospitalisations. Toutefois, les textes légaux doivent être révisés pour inclure cette possibilité. Le remboursement des prestations dans cette filière est plafonné, tout comme la filière privée.
L'avantage de cette filière, c'est qu'elle donne libre accès à tous les prestataires de soins. Mais, elle n'intéresse que les affiliés sociaux qui ne passent pas par des fins de mois difficiles. Les autres ne peuvent pas s'acquitter des honoraires médicaux de plus en plus onéreux.
Pour faire ce choix, les affiliés sociaux sont appelés à rendre les imprimés indiquant la filière qu'ils ont choisie auprès du bureau de la CNAM le plus proche avant le 31 mars.
Mourad SELLAMI

A quand la fixation du plafond ?
Les assurés sociaux s'interrogent sur les plafonds dans la filière privée et la filière de remboursement. Certes, le PDG de la CNAM a précisé dans sa conférence de presse que les APCI, les interventions chirurgicales, les scanners, les IRM, les lunettes et l'accouchement ne font pas partie du plafond. Mais, il n'a pas indiqué le montant de ce plafond.
Cette précision aidera sûrement les affiliés à faire le bon choix.


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