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Kaissar Sassi, médecin anesthésiste-réanimateur au CHU de Toulouse et membre fondateur de l'Association des médecins tunisiens dans le monde (Amtm), à La Presse: «La télémédecine, la solution miracle à la pénurie de médecins»
L'un des premiers médecins africains à obtenir le prestigieux diplôme national français de télémédecine, Kaissar Sassi, médecin anesthésiste-réanimateur au CHU de Toulouse, membre fondateur de l'Association des médecins tunisiens dans le monde (Amtm) et son porte-parole, indique que la télémédecine, une pratique ancrée depuis des années dans les systèmes de santé des pays développés, va révolutionner le paysage de la santé et bouleverser les habitudes des patients. Pour la Tunisie, le chemin n'est pas si facile pour parvenir à élaborer et mettre en œuvre un plan national pour développer cette branche à cause d'un blocage au niveau de la législation, mais cette dernière est et restera indispensable pour permettre une pratique dans les règles de l'art. Mais là où il y a une volonté, il y a un chemin, et l'avenir de la santé est marqué par l'ajout d'une nouvelle lettre : E-santé. Entretien. Télémédecine hier, et aujourd'hui avec le covid-19. Alors, quelle est votre lecture de la situation ? La médecine moderne a longtemps fait de l'examen clinique le socle de la consultation médicale. Pourtant, avec l'amélioration des moyens de communication, la pratique de la télémédecine s'est largement démocratisée dans le monde. Ce mode de prise en charge du patient à distance peut ainsi apparaître comme révolutionnaire et innovant, pourtant, ce n'est pas une pratique nouvelle. L'exemple le plus connu de l'histoire : la Nasa qui s'est engagée dans la conquête spatiale depuis les années 1950. Elle avait financé des programmes de développement importants pour permettre la surveillance médicale et la délivrance de soins médicaux à ses astronautes envoyés dans l'espace à distance. Il s'agissait des premières téléconsultations. Pour sa part, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avait reconnu pour la première fois la télémédecine en 1997 et l'avait définie comme «les activités, services et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen des technologies d'information et des communications pour les besoins planétaires de promotion de la santé, des soins et du contrôle des épidémies de la gestion et de la recherche appliquées à la santé». Et donc, depuis la publication de cette première définition de la télémédecine par l'OMS, cette dernière n'a pas cessé d'évoluer afin de répondre aux nouvelles problématiques de santé publique telles que l'augmentation de l'offre des soins, une meilleure accessibilité à des soins de qualité, le gain en économie de santé… La France, l'Allemagne, les USA avaient commencé l'élaboration de plans nationaux pour développer cette nouvelle branche médicale depuis les années 2000. Leur objectif principal était commun, celui de résoudre le problème de déserts médicaux. Par ailleurs, dans un passé pas si lointain, notamment en 2020, un autre événement majeur survenu a aidé au développement de la télémédecine : il s'agit de la pandémie liée au covid-19. En effet, les mesures d'isolement et le développement du télétravail ont favorisé l'acceptabilité et le développement technologique des contacts visuels et sonores à distance et ont modifié complètement notre vision des relations interhumaines. Devant cette pandémie, des mesures d'urgence ont dû être élaborées pour permettre la poursuite des prises en charge médicales et les soins des personnes contaminées. S'agit-il de l'une des meilleures solutions pour résoudre les problèmes du système de santé publique, ou même si l'arme est efficace, est-elle aussi à double tranchant ? La télémédecine est sans doute un atout majeur pour tout gouvernement souhaitant améliorer son secteur de santé, tant d'un point de vue purement médical qu'économique. En Tunisie, le secteur de la santé souffre en silence depuis des années, malgré les multiples cris de détresse du corps soignant. L'une des problématiques majeures de ce secteur est l'émigration des médecins vers l'étranger, un phénomène qui a approfondi la crise des déserts médicaux, déjà connue depuis des décennies à cause des disparités sanitaires interrégionales. Il s'agit donc d'une autre entrave à l'accès équitable aux soins entre les citoyens qui traîne depuis l'indépendance de la Tunisie. Pour pallier les complications qui risquent de surajouter aux problèmes déjà sus-cités et qui semblent inéluctables dans l'avenir proche tels que le vieillissement de la population et la crise économique qui frappe notre pays, le développement de la télémédecine pourrait représenter la solution miracle pour garantir un accès aux soins là où la pénurie en médecins se manifeste le plus, et là où il y aura en même temps une augmentation de la demande de soins, du moins dans les spécialités vitales telles que la cardiologie, la radiologie ainsi que les spécialités de prévention telles que la dermatologie et la médecine scolaire. Quels sont les changements que la télémédecine a apportés dans les rapports patients-professionnels de santé et quelles sont les conditions à sa pérennisation après la pandémie de covid-19 ? Les différentes expériences et les applications de plus en plus larges de la télémédecine ont fait prendre conscience de l'intérêt qu'elle pouvait avoir sur l'amélioration de la qualité de prise en charge médicale et sur l'espérance de vie. Quelques travaux et expériences scientifiques sont rapidement devenus des références de succès sanitaires et j'en cite trois exemples. Il y a, tout d'abord, la téléradiologie qui a permis le diagnostic plus précoce des accidents vasculaires cérébraux dans les hôpitaux ne disposant pas de radiologue, ce qui a abouti à la diminution de séquelles neurologiques chez ces patients. Je cite aussi l'amélioration de l'espérance de vie des patients insuffisants cardiaques chroniques en multipliant les contrôles médicaux par la téléconsultation. Finalement, mais pas moins important, il y a le gain en économie de santé pour les structures sanitaires par diminution des complications secondaires chez les diabétiques en permettant une meilleure surveillance par la télé surveillance. Par ailleurs, le sentiment tant redouté de déshumanisation de la relation malade-médecin a rapidement laissé la place à des taux de satisfaction dépassant les 80% chez les médecins et les patients concernant la télémédecine. En effet, dans plusieurs enquêtes menées dans les pays développés, la majorité des soignants avaient déjà confirmé que la télémédecine fait désormais partie intégrante de leur pratique de routine. Néanmoins, plusieurs facteurs sont primordiaux pour rendre cette pratique pérenne et garantir la persistance de la satisfaction des médecins et des patients. Le facteur le plus important demeure sans aucun doute la protection des données personnelles des patients. Cette protection doit être sans faille. Le deuxième facteur est de ne jamais oublier les règles de déontologie et savoir que la téléconsultation répond à la même exigence d'une consultation usuelle. Elle ne doit en aucun cas acquérir un caractère commercial ou publicitaire. Les autres facteurs demeurent essentiellement d'ordre technique, soit garantir une bonne qualité audiovisuelle des échanges avec une connexion internet stable. Pour la Tunisie, où en sommes-nous aujourd'hui ? Plusieurs initiatives de télémédecine ont vu le jour en Tunisie, notamment la téléradiologie. Les premières applications de la télémédecine dans ce domaine datent de 1992. Il s'agissait de téléradiologie entre les hôpitaux de Gafsa et de Kébili pour le télédiagnostic et l'hôpital d'enfants. Cette pratique est toujours d'actualité entre les CHU de Tunis notamment le CHU Rabta et les hôpitaux du sud de la Tunisie. L'autre branche de télémédecine qui a été largement développée en Tunisie, est la régulation médicale des Services d'aide médicale urgente (Samu). Cette dernière s'est beaucoup développée en Tunisie couvrant la quasi majorité du territoire. Sur le plan académique, la Société tunisienne de télémédecine a été fondée depuis quelques années et a pu organiser quelques événements de formation. Toutefois, sur le plan législatif, nous sommes dans une vraie situation de blocage. Où se situe le blocage exactement ? Une loi générale sur la télémédecine a été adoptée il y a deux ans. Mais aujourd'hui, nous sommes toujours en attente de ses textes d'application. Cette loi autorise "globalement" l'exercice de la profession de médecin et de médecin dentiste «à distance». Elle stipule que «les conditions générales de l'exercice de la télémédecine et les domaines de son application sont fixés par décret gouvernemental. Les conditions spécifiques de la réalisation d'actes de télémédecine pour chaque spécialité médicale ou chirurgicale sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé». Cette loi (n°2018-43 du 11 juillet 2018, complétant la loi n°91-21 du 13 mars 1991) devait alors être activée mais elle reste à ce jour en attente. Le dernier ministre qui avait abordé le sujet était Dr. Mehdi Faouzi. Il avait confirmé que la publication du décret gouvernemental d'application ainsi que les arrêtés étaient "très proches". «Ils ne tarderont pas à être signés et publiés par la présidence du gouvernement», selon ses dires. Mais les meneurs de la rédaction du projet législatif de promulgation législative en Tunisie dénoncent une bureaucratie très compliquée qui cause ce retard d'aboutissement. Néanmoins, cette législation reste indispensable pour permettre une pratique dans les règles de l'art, notamment garantir la protection des données personnelles des patients et éviter la concurrence déloyale entre les médecins. Je rappelle aussi une notion fondamentale de la pratique de la télémédecine : elle ne s'exerce qu'avec l'utilisation de systèmes informatiques et de moyens de communication sécurisés garantissant la protection, la sécurité et l'authenticité des documents, des données personnelles et des données relatives à la santé faisant l'objet d'échanges. De ce fait, je reviens sur le dernier communiqué du Cnom (Conseil national de l'Ordre des médecins) interdisant la prestation de service de télémédecine par les deux plateformes citées dans le communiqué. A ce stade et vu les données actuelles, cette décision me semble judicieuse surtout en l'absence de règlementation claire pour éviter toute forme de conflit d'intérêt. D'ailleurs et d'une façon générale, il me semble inacceptable qu'une plateforme de prise de rendez-vous chez les médecins puisse offrir aussi des outils de pratique de télémédecine. Car nous tombons directement dans les pièges de la publicité médicale et la définition même de la concurrence déloyale entre médecins. Comment alors les nations peuvent-elles s'appuyer sur cette technique sans désavantager ou nuire aux patients ou sans entraîner une augmentation insoutenable des dépenses de santé ? Pour répondre à cette question, je m'inspire d'une large réflexion européenne qui a abouti à la rédaction d'un livre blanc pour garantir la bonne pratique de la télémédecine et je vous cite les quatre grandes lignes les plus importantes à mon avis. Tout d'abord, il faut optimiser la sémiologie digitale en développant les outils technologiques de diagnostique à distance. Il y a aussi la confirmation de la complémentarité du soin digital et du soin présentiel, et surtout une émancipation du soin digital via une réglementation claire et nette qui protège les droits des patients et garantit le respect des règles d'éthique médicale. Troisièmement, les représentants des patients et des usagers du système de santé doivent être impliqués dans toutes les réflexions autour du soin digital. C'est le seul moyen pour l'amélioration constante de la satisfaction des patients et des médecins. Quant au dernier et quatrième axe, il faut préciser que la télémédecine doit s'imposer en première intention et comme un levier évident pour renforcer l'accès aux soins et à la prévention, surtout dans les régions marquées par la pénurie des médecins.
