Au cours des dix prochaines années, les principaux changements prévisibles dans les hôpitaux publics tunisiens seront imprégnés des attentes des citoyens et des professionnels mais aussi des pouvoirs publics L'hôpital public est en perte de vitesse face au secteur privé qui a connu, pendant les deux dernières décennies, un développement spectaculaire (soins ambulatoires et hospitalisation) dans un environnement relativement déréglementé permettant une prolifération des cliniques privées. Pour améliorer et assurer l'accès aux soins de la population, en particulier les soins spécialisés, il est indispensable d'entamer une série de réformes pour un futur hôpital public tunisien performant constituant une référence en termes de soins, de formation et de recherche. Ouvrir le chantier de la réforme… Quand on s'adresse à un secteur aussi vital que celui de la santé des citoyens et à un outil, tel que l'hôpital, aussi indispensable et précieux pour garantir cette dernière, il y a lieu de s'arrêter, d'évaluer et de tenter de trouver des solutions car, aujourd'hui, il y a péril en la demeure. Ce verdict sans appel est celui de Noureddine Bouzouaya, ancien directeur général de la santé et actuel chef de service à l'Institut national d'orthopédie Mohamed Kassab, qui a affirmé que les hôpitaux tunisiens, autrefois fleurons et fierté de nos institutions, sont en train de perdre de leur aura et souffrent d'obsolescence. A cet égard, l'amélioration de l'efficience, avec les moyens humains et financiers disponibles actuellement dans le secteur de la santé publique, devient un défi majeur à relever. Bouzouaya affirme, dans le même sillage, que le principe de la réforme hospitalière se base sur cinq axes majeurs, à savoir : disposer d'une vision prospective claire et structurée, adapter le management stratégique et l'organisation (objectifs, priorités, contraintes et limites), réviser l'organisation administrative hospitalière et celle des structures centrales et régionales, faire face aux défis d'adaptation pour intégrer la gestion participative et inclusive et la démocratie sanitaire comme nouveau mode de gouvernance et tenir compte de l'esprit et de la lettre de la Constitution. « Ces changements prendront naissance de l'esprit et de la lettre de la Constitution qui consacre le droit à la santé et à la protection sociale et qui instaure et renforce les pouvoirs locaux… Ceci posera des défis importants d'adaptation…Mais pour réussir tous ces changements, il est indispensable de délimiter les rôles et les stratégies des acteurs clés, à savoir l'Etat, la société civile et les partenaires sociaux externes afin de développer l'efficience, renforcer la sécurité des prestations, intégrer les transitions, assurer l'équité, promouvoir la qualité et intégrer la gestion participative et inclusive ainsi que la démocratie sanitaire comme nouveau mode de gouvernance », explique-t-il. Bouzouaya a souligné que cette réforme n'est possible qu'avec une vision prospective partagée, basée sur quatre piliers fondamentaux, à savoir un partenariat public-privé, une gouvernance managériale et clinique, un financement et des ressources humaines. Idem pour les principales orientations stratégiques de réforme du secteur qui nécessitent une structure de soins intégrée dans un réseau de prestations, un condensé de technologies, une entreprise économique, et une structure sociale. Un lieu de séjour L'hôpital est un lieu de séjour, plus ou moins prolongé, pour les patients, mais c'est aussi un milieu de travail pour de nombreuses personnes. A cet égard, il faut élaborer un plan directeur immobilier, conçu dans le cadre du projet d'établissement (base unique de toutes les transformations, modernisations et constructions). Il faut, également, concilier entre forme de l'hôpital (écologique et économie) et fonction. Bouzouaya recommande aussi de mettre en œuvre, à côté du projet médical, un projet social, conçu dans le même cadre et focalisé sur les conditions d'accueil, de séjour…Il est, également question d'améliorer les conditions du travail pour les professionnels et de faire participer la société civile à l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de ce projet. « Un projet social devrait être élaboré et mis en œuvre pour toutes les unités de l'hôpital. Il devra être focalisé sur les conditions d'accueil et de séjour des patients et des usagers à tous les stades de leur parcours au sein de l'établissement », a-t-il précisé. Une structure de soins intégrée dans un réseau de prestataires On constate un problème de l'organisation du système de santé qui devrait être centrée autour du citoyen, d'une part, et des services de proximité, d'autre part. D'où la nécessité d'améliorer la réactivité du système, renforcer sa proximité et la continuité des soins. A cette fin, la réforme devrait être axée sur la promotion de la gouvernance hospitalière, managériale et clinique, pour garantir continuité, qualité, sécurité… l'amélioration de la prise en charge des urgences, la préparation à la nouvelle dynamique de décentralisation et de régionalisation, la réorganisation des consultations externes, le développement de l'hôpital de jour (HDJ) et de l'hospitalisation à domicile (HAD) (gérer des patients plutôt que des lits), le développement de la médecine de famille, la promotion du partenariat public-privé et l'intégration dans des réseaux de soins coordonnés impliquant les différents prestataires (spécialistes, organisations, associations, institutions dédiées, médecins de famille…) Un condensé de technologie en évolution rapide Bouzouaya indique que l'hôpital concentre des technologies diverses et variées dont l'acquisition, l'installation, l'utilisation, l'entretien, la maintenance et le remplacement méritent d'être réexaminées sur de nouvelles bases pour en assurer la disponibilité et le rendement attendus. Toutefois, il est utile de rappeler que les progrès des technologies de la santé sont l'une des principales causes de l'augmentation des dépenses de santé et qu'elles devraient être correctement gérées et utilisées afin de permettre une intervention sanitaire efficace et éviter le gaspillage des ressources par ailleurs limitées. Pour atteindre ces objectifs, il faut s'approprier et étendre la santé numérique (dossier médical partagé, e-santé, m-santé…), établir des stratégies, plans et programmes de maintenance, mettre à jour le cadre réglementaire permettant d'encadrer l'introduction et le déploiement des nouvelles technologies et de protéger les données personnelles… et diffuser et mettre en œuvre les principaux éléments d'une approche globale de l'évaluation des technologies de santé… Une entreprise économique Dans l'environnement tunisien actuel, l'hôpital est d'abord confronté à l'enjeu de l'équilibre financier entre ses ressources et ses dépenses, parfois immobilisé entre un cadre réglementaire et conventionnel qui fixe ses ressources en termes de tarifs et de procédures de paiement, d'une part, et des professionnels qui exigent le meilleur pour soigner leurs patients, d'autre part. D'où la nécessité de recenser les principales causes d'inefficience et de mettre en œuvre les mesures correctives, renforcer la gouvernance et optimiser les ressources disponibles, garantir des rémunérations adéquates et une meilleure adéquation des qualifications aux tâches, promouvoir l'usage rationnel des médicaments, développer les alternatives à l'hospitalisation classique, améliorer la coordination de la prise en charge des malades chroniques et encourager la recherche et l'innovation… «Les déficiences actuelles du système d'information hospitalier sont une des causes limitant fortement la portée de l'amélioration de l'efficience. Ceci est aggravé par l'absence de traçabilité des transactions internes mobilisant des ressources matérielles et financières élevées », souligne notre interlocuteur. Une structure sociale Pour atteindre cet objectif, il faut délimiter les contours d'une meilleure communication et d'une plus grande interaction entre usagers et professionnels. Par ailleurs, l'hôpital doit initier et intégrer des réseaux sociaux et impliquer des organisations de la société civile dont les missions sont complémentaires aux siennes. Il doit accepter d'associer les citoyens au débat public en leur donnant les moyens d'expression et de participation. C'est ainsi qu'il raffermira la confiance que la population a en lui et dans les professionnels de santé ce qui constitue un élément essentiel dans le système de santé tant au niveau personnel qu'au niveau institutionnel. C'est pourquoi il faut assurer un bon accueil en respectant notamment la charte des malades, en améliorant l'environnement professionnel des soignants, en assurant une communication efficace entre les professionnels et les usagers et en développant des mécanismes de diffusion de l'information… « Pour passer à l'action, il faut avoir la détermination et une forte volonté politique. C'est la condition sine qua non pour atteindre tous ces objectifs. Parmi les autres conditions de réussite, il faut avoir une politique claire inscrite dans une vision à long terme. L'Etat doit mobiliser tous les moyens de sa politique, avoir sa stratégie d'accompagnement du changement, développer leadership et soutenir les porteurs de projets... Il est également indispensable de développer les sciences de la santé et du management, l'évolution des technologies et les transformations des besoins et aspirations des patients pour une gouvernance des investissements », conclut Bouzouaya.
