Dix-huit mois après l'entrée en application de la 1ère phase de la réforme de l'asurance-maladie et six mois après sa généralisation, on est en droit de dresser un premier bilan surtout que ce projet a nécessité une dizaine d'années pour prendre sa forme actuelle et que tout le monde l'a débattu sous ses multiples facettes. Lequel bilan pourrait situer le projet par rapport à ses objectifs initiaux et déceler ses éventuelles carences pour effectuer les réajustements nécessaires. Nul ne conteste l'importance d'une telle réforme; ne serait-ce que par le fait qu'elle touche à la prise en charge de la santé de plus de sept millions de Tunisiens (près de trois millions d'affiliés et leurs ayants-droit). Ce projet tire également son importance du fait que des retenues ont été déjà opérées sur les émoluments des affiliés en contre-partie du bénéfice de l'élargissement de leur couverture médicale. Lesquels affiliés sont en droit de faire le bilan de cette transaction. La réforme de l'assurance-maladie ainsi entreprise a-t-elle amélioré leur accès aux prestations sanitaires disponibles ? Leur a-t-elle offert une meilleure prise en charge en matière de couverture médicale?
Le projet de réforme a, entre autres, pour objectif d'opérer une nouvelle ventilation des prestations sanitaires entre les secteurs public et privé afin de désengranger le premier en réalisant sa mise à niveau et d'optimaliser l'exploitation des potentialités du second. Sur ce second plan, deux questions se posent : la réforme a-t-elle permis de diminuer l'encombrement dans le secteur public de la santé et a-t-elle facilité l'accès des affiliés sociaux aux prestations médicales dans le secteur privé ?
Telles sont les interrogations des différents intervenants dans le secteur de la santé et il est intéressant d'y apporter les éclairages nécessaires pour évaluer l'application de la réforme-maladie après 18 mois de son lancement effectif.
Les affiliés jugent le projet sur le terrain Ce ne sont sûrement pas les chiffres absolus qui peuvent servir de bilan. Ces statistiques servent à des évaluations scientifiques chutant sur des ratios comparatifs qu'on n'est pas en mesure de faire mais qui seraient utilisées volontiers une fois ces informations transmises. Faute de ces ratios comparatifs, le bilan s'est limité aux constats des affiliés et des professionnels de la santé.
*** Du côté des affiliés « Les changements promis se font toujours attendre » La position des affiliés par rapport à la réforme varie en fonction de la filière de soins choisie. Chaque option a ses propres spécificités.
La filière publique et l'éternel encombrement Lors du choix des filières, la filière publique a été choisie (directement ou suite à l'abstention) par près des trois-quarts des affiliés sociaux. Cet engouement pour le secteur public s'explique par deux raisons. D'une part, seuls, 40 % des affiliés sociaux se sont exprimés (un peu plus d'un million deux-cent mille). Donc, près de 60 % des affiliés ont été systématiquement absorbés par la filière publique. D'autre part, la filière publique est l'unique à assurer une couverture généralisée : pas de plafond, toutes les pathologies et tous les examens sont couverts. Une telle situation a fait que l'encombrement n'a pas été atténué et que la mise à niveau tarde à se faire ressentir. Sur un autre plan, les affiliés affirment que les pharmacies hospitalières disposent certes de plus de médicaments qu'auparavant par contre plusieurs autres médicaments font encore défaut ou en rupture de stocks. Les patients sont alors obligés à les acheter auprès des officines privées sans avoir le droit de se faire rembourser : « Ce n'est pas l'esprit de cette réforme. On est censé obtenir tous les médicaments à l'hôpital » contestent-ils. D'autres réclamations des affiliés touchent les Affections Prises en Charge Intégralement et suivies dans les hôpitaux : « Normalement, le patient est intégralement pris en charge. Il ne paie rien à l'hôpital. Pourtant, on nous oblige à payer un ticket modérateur et lorsqu'on réclame, on est même maltraité ». Un dernier point a été soulevé par les affiliés contactés : « les normes de la filière publique stipulent que l'affilié ayant dépassé une mensualité et demie de son salaire dans des dépenses médicales durant l'année, ne paie plus de tickets modérateurs à l'hôpital. Mais, il est tenu de justifier lui-même ce dépassement en accumulant les reçus. Donc, on doit présenter à la recette la totalité des reçus pour en faire le décompte afin de ne rien payer. Or, ces recettes refusent de procéder à la vérification et affirment ne pas avoir d'instructions en ce sens. Du coup, on continue à payer. »
La filière libérale Plusieurs affiliés affirment qu'il y a des médecins signataires de la convention avec la CNAM mais qui refusent de se faire payer par le ticket modérateur. Les affiliés soulignent également qu'il y a un problème avec la TVA : « Qui est censé en assumer les charges ? Nous ou les médecins ? Côté médicaments, les affiliés protestent énergiquement à propos des Affections Prise en Charge Intégralement : « Il s'agit d'une prise en charge intégrale. Pourtant, on continue à payer 30 % du coût des médicaments aux pharmaciens. On a beau réclamé en vain ! » Toujours dans cette filière libérale, les affiliés constatent un manque d'information concernant les contenus des protocoles thérapeutiques pris en charge par la CNAM concernant les interventions chirurgicales entraînant des différends avec les cliniques lors de la facturation : « la CNAM ne perd rien à diffuser publiquement dans la presse et à afficher dans ses différents centres les listes des médicaments remboursables et le contenu des différents protocoles thérapeutiques pris en charge par ses soins »
La filière de remboursement Concernant les affiliés ayant opté pour cette filière, ils constatent que plusieurs médecins conventionnés réclament des honoraires supérieurs à ceux indiqués par la convention : « Ils continuent à percevoir 35 dinars, voire quarante ou quarante cinq dinars pour quelques uns. Alors que la convention stipule que la consultation, c'est trente dinars seulement pour les médecins spécialistes » Ces affiliés parlent aussi de lenteur dans le remboursement pouvant atteindre 90 jours !
Il ressort de ces différents points de vue que les affiliés contestent un manque d'information et précisions concernant leurs avantages dans cette réforme. D'abord pour les APCI pour lesquelles ils sont en train de payer des tickets modérateurs dans les hôpitaux et 30 % du coût des médicaments dans la filière libérale. Ensuite, la question de la TVA dans la filière privée. Enfin, les affiliés demandent des précisions concernant le contenu des protocoles thérapeutiques pris en charge par la CNAM et les listes des médicaments remboursables par la CNAM en plus de l'éternel problème d'encombrement et de manque de médicaments dans les hôpitaux.
*** Du côté des professionnels de la santé « L'ouverture sur le privé est encore très timide » Un tour d'horizon chez les professionnels de la santé dans les secteurs public et privé aboutit à un constat d'insatisfaction chez les professionnels de la santé. Ceux de la santé publique déplorent la persistance de l'encombrement et le retard de la mise à niveau promise notamment en matière d'infrastructure et de matériel. Ceux du secteur libéral constatent que l'ouverture sur le privé est très timide et ne permet pas l'accès des affiliés aux prestations dans le secteur libéral dans des spécialités vitales et encombrées dans le secteur public : « la CNAM observe une politique très protectionniste qui n'encourage pas les affiliés à migrer vers le secteur libéral de la santé. En plus de cet aspect limitatif de la réforme, plusieurs dépassements sont enregistrés au niveau de l'Activité Privée Complémentaire et sont considérés comme de la concurrence déloyale. La réforme n'a pas entraîné d'augmentation dans le volume de travail des médecins libéraux » Ces critiques sont véhiculées aussi bien par les médecins du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux que par ceux du Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux. Les deux syndicats misent sur la révision de la convention sectorielle prévue à partir de janvier 2009 pour redresser la situation et voir s'élargir le champ d'action devant eux notamment en matière de pathologies et interventions chirurgicales ouvertes au secteur libéral. Des médecins spécialistes libéraux s'interrogent aussi sur le silence de la CNAM et du ministère des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'Etranger suite à la main tendue du Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux « STMSL ». Ce dernier attend la réponse des autorités suite à sa proposition de signer la convention sectorielle actuelle.
*** Du côté de la CNAM « Les mesures entreprises commencent à porter leurs fruits » Du côté de la CNAM, on est conscient à la fois de ce qui a été accompli et de ce qui reste à accomplir. M. Naceur Gharbi et ses collaborateurs sont précis quant aux raisons de leur démarrage, jugé prématuré selon beaucoup d'intervenants : « Il y avait deux choix devant nous : soit qu'on soit pragmatique et qu'on entame la réforme en même temps que l'installation progressive de la logistique (fichiers, applications, conventions, etc.) ou qu'on prépare tout à l'avance et qu'on retarde l'application de trois ans ; le temps nécessaire pour mettre tout en place dans les règles de l'art. On a opté pour la première option qui est plus difficile, certes, mais qui a fait gagner du temps aux assurés sociaux et de l'argent à l'Etat ». Et pour ce qui est des conséquences de ce choix, l'équipe de la CNAM affirme : « On entend certes beaucoup de bruit concernant les difficultés rencontrées par les affiliés comme la durée d'attente et le prolongement des délais de remboursement. Ceci existe réellement et c'est inhérent à tout démarrage d'un nouveau programme d'une telle envergure. Mais, venons en aux faits saillants et sérieux ! Y a-t-il un affilié social qui n'ait pas pu se faire soigner ou opérer à cause de l'absence de la carte de soins ? Les soins ont été prodigués aux citoyens comme à l'accoutumée. Donc, où est le problème ? La CNAM ne va pas recruter un bataillon d'employés juste pour la saisie des données pour les mettre au chômage technique tout juste après ! Nos équipes travaillent jours et nuits pour écourter les attentes et répondre aux doléances des assurés sociaux. Ce n'est pas notre faute si les bases de données de la CNSS et de la CNRPS ne sont pas à jour. Vous constatez maintenant qu'il n'y a plus autant de files d'attentes. Donc, les mesures entreprises commencent à donner des résultats. »
Célérité L'équipe de la CNAM affirme que : « la durée moyenne actuelle pour le remboursement est inférieure à 20 jours. Ce n'est sûrement pas le top. Mais, il y a beaucoup de mutuelles et d'assurances-groupes qui prennent davantage de temps que chez nous. Il ne faut pas oublier que nous sommes en train de gérer un grand débit d'affiliés et que les mécanismes étaient, au début, nouveaux pour les agents. Et puis, le remboursement concerne uniquement la filière de remboursement qui ne représente que moins de 15 % du nombre d'affiliés. Et malgré ça, la CNAM fait de son mieux pour réduire ces délais d'attente. Déjà, on a des centres où l'attente ne dépasse pas 3 jours. Dans 36 % des cas, le délai de ces attentes est inférieur à 15 jours. D'ailleurs, on est conscient que le flux des adhérents est très élevé dans plusieurs centres. C'est pourquoi 12 nouveaux centres vont s'ouvrir en 2009 en fonction des critères de densité pour absorber les flux excédentaires. Avec ces nouveaux centres et les nouvelles procédures, les durées des attentes vont se réduire davantage. Plusieurs mesures sont d'ailleurs en train d'être étudiées avec les entreprises pour simplifier les procédures (collecte et saisie des bulletins de soins pour quelques unes et juste la collecte pour d'autres, services rapides dans les marchés hebdomadaires, etc.). La CNAM veut s'orienter vers plus de professionnalisme et moins de procédures et de paperasses. Pour ceux qui prodiguent des soins, ils sont maintenant payés régulièrement. Même pour ceux qui opèrent manuellement. Par ailleurs, nous avons respecté le rythme conventionnel depuis le mois d'octobre. Nos agents ont acquis le savoir-faire nécessaire et la maîtrise des applications leur permettant d'honorer en ce sens les engagements de la caisse avec les professionnels »
Choix sociaux Concernant les priorités de la CNAM, M. Naceur Gharbi et son équipe sont catégoriques : « La réforme vise à élargir le parapluie de la couverture sociale aux couches les plus démunies sans pour autant léser les autres du moment que les acquis seront préservés. Aucune mutuelle, ni assurance-groupe, ne disparaîtra. Ces organes continueront à fonctionner suivant les accords conclus entre les représentants du personnel et l'administration. La CNAM est disposée à synchroniser avec ces organismes pour permettre aux assurés sociaux de bénéficier des meilleures prestations possibles. Pour ce qui est des modalités du fonctionnement, la CNAM est consciente qu'il y a plusieurs choix possibles et elle a opté pour celui du conventionnement systématique avec les professionnels de la santé. Le conventionnement massif des fournisseurs de soins prouve que le choix est porteur. Nous souhaitons que cette orientation se généralise pour que les assurés aient l'éventail le plus large possible dans le choix des praticiens ». Du côté de la CNAM, on rappelle aussi que les travaux vont bon train pour améliorer la logistique mise au service des assurés sociaux. Il n'empêche que, selon eux, le retard n'incombe pas uniquement à l'administration de la caisse. Plus de 50% de ceux qui prodiguent des soins ne disposent pas d'une logistique informatique chez eux pour pouvoir contribuer à la bonne marche des procédures de la réforme. La CNAM affirme qu'il est nécessaire de conjuguer les efforts pour réussir la réforme et améliorer l'accès aux soins des assurés sociaux.
