Encore et toujours le jeu du chat et de la souris entre la Cnam et certains de ses partenaires conventionnés. L'on aurait, ces derniers mois, recensé une quinzaine de cas de fraude ayant concerné des cliniques privées, des médecins, des pharmaciens et des kinésithérapeutes. Le bilan aurait été beaucoup moins lourd, s'accorde-t-on à estimer, si, côté contrôle, la Cnam disposait des moyens de ses ambitions et d'un dispositif à la mesure de la dimension réelle de la fraude. L'assuré social, quant à lui, doit avoir une peur bleue de voir, un jour, la fréquence et l'intensité de l'abus précipiter le risque de naufrage de ses aspirations et souhaits ambitieux avec le naufrage éventuel de son temple sacré de la bonne santé. Déconventionnement et personnel en mouvement Aux dernières nouvelles, une mesure de déconventionnement de trois mois vient d'être prononcée contre une clinique privée ayant facturé à la Cnam une intervention chirurgicale imaginaire. Du coup, apprend-on, une action en justice a été intentée contre ladite clinique et le chirurgien ayant, de connivence, conçu de fil blanc le dossier de remboursement. Ce qui a tôt fait de mettre en branle la fameuse machine populaire. Et les employés de la clinique incriminée ont été alors nombreux à claironner et protester contre la sanction prise par l'administration contre leur établissement d'attache. Enhardis et mis en transe par les menaces brandies de la clinique d'aller jusqu'à fermer boutique en cas d'exécution de la sentence en question, prévue pour le 12 janvier prochain. Une fin de non-recevoir Concernant la principale revendication des participants au sit-in, réclamant le remplacement de la mesure de déconventionnement par une amende (à supporter par les seuls sociétaires de l'institution, la position de la Cnam semble claire et nette. Le principe de la sanction financière n'a jamais figuré dans le tableau conventionnel des mesures disciplinaires. Et il serait, d'après nos sources, hors question d'en inventer au gré des occasions et des caprices... La Cnam : non à la manipulation ! Le directeur juridique de la Cnam, M. Noureddine Khalfaoui, précise que l'affaire de la clinique en question est du ressort exclusif de la commission paritaire nationale où le corps de métier conventionné est largement représenté par trois membres. La Cnam en fait partie également avec trois représentants. Le ministère de la Santé est représenté par un élément. La commission est présidée par l'unique représentant du ministère des Affaires sociales. Concernant le mouvement de foule exercé et les menaces de fermeture de la clinique concernée, le même interlocuteur tient à préciser que la Cnam met toujours le paquet pour soigner la qualité de soins de ses assurés et ne tolère point qu'on les prenne en otage et qu'on les manipule abusivement. On apprend aussi que l'enquête actuellement menée par les services compétents de la Cnam aura à dévoiler des fraudes et des bavures autrement plus graves accumulées par l'administration de la clinique en question. Et qu'un compte rendu récapitulatif sera livré dès que l'enquête aura été achevée. Coucou ! Je suis là Concernant la genèse de l'affaire de l'intervention chirurgicale imaginaire, la supercherie a éclaté au grand jour lorsqu'une assurée sociale a remis un dossier de prise en charge d'une intervention afférente à l'ablation de la vésicule biliaire. Vérification faite, il s'est avéré que l'intéressée, à la surprise de tous, s'était déjà fait, bel et bien, opérer de la vésicule ! Et que, aussi, chacun des prétendus intervenants s'était grassement fait rembourser ! N'en croyant pas leurs yeux et les écrits, les contrôleurs de la Cnam se sont rabattus sur l'arbitrage de l'imagerie. Qui, elle aussi, confirme en multicolore la supercherie. La fameuse vésicule de la bonne dame ayant vite dit à tous : «Coucou ! Bonjour, je suis bien là». Aux pontifes de dire le maître mot... La somme de preuves, on ne peut plus accablantes, a été suffisante pour pousser l'intéressée à attaquer en justice, solidairement avec la Cnam, tous les gars ayant trempé dans cette sale affaire. Cela dit, on apprend que la Cnam n'est pas prête à jeter du lest en ce qui concerne la lutte contre la fraude. Sachant que, en l'absence de garde-fous solides, ce fléau risquerait de mettre en jeu son équilibre financier et, à la longue, de miner et ruiner ses assises. Un garde-fou idéal C'est ainsi que dans les deux ans qui suivent (2014-2016), on a programmé l'institution du système de la carte à puce. Il s'agit d'une carte magnétique similaire à notre si familière carte de crédit bancaire, devant jouer, d'une manière parfaite et exhaustive, le rôle de la «fiche-patient». Outre qu'elle permet au toubib et aux divers prestataires de soins d'effectuer le suivi du malade, de faciliter et d'améliorer les conditions de sa prise en charge, elle est propre à prémunir la Cnam contre les risques de fraude. Cette formule est d'une haute portée surtout pour la filière du tiers payant, jusqu'ici ouverte aux quatre vents de la fraude et de la falsification. Cela dans la mesure où elle élimine le risque des consultations fictives (facturées à tour de bras), à travers la matérialisation du contact entre le prestataire de soins et le malade. En plus, le système préconisé est de nature à permettre entre autres: la maîtrise des dépenses d'assurance-maladie par une gestion rationnelle et en temps réel ou parfois en léger différé des flux et par un suivi de près des dépenses, la gestion automatique des droits, la prescription de l'ordonnance électronique, la maîtrise des frais de gestion et l'amélioration des performances de la Cnam au niveau du suivi des dépenses et surtout du contrôle (médical notamment). Il y a lieu de noter, à cet égard, que le système de la carte à puce vient d'être expérimenté avec succès chez nos voisins algériens, après son adoption depuis un certain temps par plusieurs pays occidentaux. Par ailleurs et pour bien finir, la Cnam annonce l'extension de son réseau par la création de nouveaux centres à Sfax-Ouest, Gabès-Sud, Hammamet, Haffouz et Jedeïda. Ces représentations seront ouvertes au public, nous dit-on, début 2014. D'autres localités verront, bientôt et dans une seconde étape, le lancement de nouveaux centres. Il s'agira de Mornaguia, Enfidha, Chebba, Sakiet Dayer et Snad. On annonce également la réinstallation de la Cnam dans des locaux flambant neufs à Sidi Bouzid et Tozeur et légèrement plus tard à Sfax-Ville, Hammam-Lif, Kasserine, M'saken et Jebéniana. De même, des bureaux de liaison seront bientôt injectés dans les maisons de sécurité sociale à Thala, Mateur, Tabarka, Dahmani, Téboulba, Sidi Bou Rouis, Bargou et Rouhia.
