Les responsables de la CNAM : « les affiliés sont assurés d'une meilleure prise en charge de leurs pathologies » * Du côté de la CNAM : « Les actes médicaux les plus sensibles sont pris en charge entièrement par la CNAM et ne font pas partie du plafond » Les Tunisiens ont attendu ces dernières semaines, voire ces derniers jours, pour se ruer sur l'un des 47 bureaux de la CNAM afin de valider l'un des trois choix qui leur sont proposés par le nouveau projet de la réforme de l'assurance-maladie. Les assurés sociaux sont appelés à choisir avant le 30 avril entre la filière hospitalière publique, la filière privée et la filière de remboursement. Ce retard dans la prise de décision s'explique aussi bien par l'attitude attentiste qui a toujours caractérisé les Tunisiens ainsi que par leur hésitation à prendre option pour l'un ou l'autre des choix. Laquelle hésitation serait due selon les affiliés à la méconnaissance des caractéristiques de chaque filière et, notamment, le plafond de la filière privée et celle du remboursement. Les assurés sociaux souhaiteraient obtenir plus d'informations sur le contenu de la réforme en matière de plafond de remboursement, mode de décomptes du ristourne pour chaque acte, synchronisation avec les mutuelles et les assurances-groupes pour la simplification des procédures, etc... Lesquelles précisions seraient, selon eux, nécessaires pour faire le choix de filières qui sied le mieux à chaque cas : « Comment voulez-vous qu'on parvienne à faire le bon choix alors que des rumeurs persistantes affirment que le plafond proposé serait de 150 dinars par affilié auxquels on ajoute 50 dinars par bénéficiaire. Cette extension ne saurait dépasser 3 enfants (soit 150 dinars) en plus de l'éventualité d'avoir l'épouse ou les parents à charge. Donc, le plafond d'une famille composée de deux époux actifs et de deux enfants serait de 250 dinars pour le père et 150 dinars pour la mère. Pourtant, si l'on admet que le remboursement s'effectuera sur la base du générique le moins cher, le coût des médicaments pourrait être réduit. Mais, ceci n'empêche que la prise en charge d'une quelconque pathologie coûte cher en raison du coût des analyses et des explorations radiologiques. En effet, le moindre bilan serait de l'ordre de 50 dinars, de même pour un examen radiologique ou échographique. C'est dire qu'une simple bronchite pourrait absorber une bonne partie du plafond si jamais le médecin prescrit des analyses et un radio. A moins que l'on se limite à une prise en charge qui ne respecte pas les protocoles thérapeutiques telle que c'est appliqué dans les hôpitaux », affirme Salah, un fonctionnaire père de trois enfants au centre de la CNAM du Bardo. Un autre assuré social ajoute : « on ne cesse de nous répéter que nos acquis seront conservés. Pourtant, il est question de remboursement des médicaments sur la base du générique le moins cher. Les dernières prises en charge par la CNAM des explorations Scanner et IRM signalent aux assurés qu'ils doivent payer 25 % du coût de ces prestations. Pourtant, ce sont des actes traditionnellement pris en charge à hauteur de 100 %. De quels acquis parlent-ils ? Je veux conserver les avantages acquis auprès de mon régime actuel d'assurance-groupe qui me permet d'obtenir une ristourne avoisinant les 90 % et qui ne différencie pas entre les médicaments princeps et leurs génériques. Je ne comprends pas pourquoi la CNAM n'a pas entrepris dès le départ des pourparlers avec les responsables des assurances en vue de synchroniser avec eux. Il est anormal que la CNAM se limite au départ à synchroniser avec le service de l'assurance-maladie de la CNRPS qui ne reflète pas la tendance générale chez les assurances-groupes. J'appelle donc à synchroniser avec nos représentants et nous éviter les tracasseries supplémentaires. Il est apparemment clair que nous allons subir des retenues supplémentaires sans bénéficier du moindre avantage. Donc, de grâce, évitez-nous les tracasseries ! ». Ce point de vue reflète celui des assurés sociaux bénéficiant actuellement de couverture médicale. Il ne reflète pas celui des affiliés de la CNAM n'ayant pas goûté aux bénéfices d'un quelconque régime d'assurance-maladie. Ces derniers sont plutôt attentistes : « Attendons les résultats de la CNAM et ce n'est qu'après l'entrée en application de la 2ème phase qu'on pourrait juger. Nous n'avions pas droit auparavant à des remboursements de soins médicaux autres que pour les pathologies lourdes et les interventions chirurgicales. Donc, en ce qui nous concerne, les améliorations sont les bienvenues ! Pourvu qu'elles soient à la hauteur de nos espoirs !», affirme un instituteur. D'autres affiliés posent des problématiques d'une manière plus nuancée : « la Tunisie a abrité le SMSI en novembre 2005 et l'administration de la CNAM est sensée répondre aux normes TIC. Pourtant, les dispositions suivies actuellement n'indiquent point cette orientation. Même le choix des filières qui est un acte simple n'est pas possible à distance. Une telle procédure aurait pu diminuer la pression sur les bureaux de la CNAM. En plus, l'administration demande beaucoup de paperasses. Elle est loin des normes de l'administration électronique. Or, la transmission de l'information en temps réel devrait être le premier principe de gestion de cette réforme ». L'importance de la réforme de l'assurance-maladie, son large champ d'action et la multiplicité des enjeux qu'elle couve, font qu'elle suscite autant de polémique. Mourad SELLAMI ----------------------------------- Du côté de la CNAM : « Les actes médicaux les plus sensibles sont pris en charge entièrement par la CNAM et ne font pas partie du plafond »
Du côté de la CNAM, tout le monde est mobilisé pour gérer au mieux le flux des affiliés sociaux et leur fournir les explications adéquates à leurs interrogations. Les responsables de la CNAM tiennent à rassurer la population des affiliés : « Pour la question du plafond de remboursement dans la filière privée et celle du remboursement, les affiliés doivent être conscients que les contributions de la CNAM dans les interventions chirurgicales, les pathologies lourdes, l'appareillage, les explorations (scanner, IRM), la correction de la vue et la circoncision n'en font pas partie. Seules, les maladies ordinaires sont concernées par ce plafond. Et à ce niveau, il ne faut pas trop spéculer, ce n'est pas un rhume qui va nécessiter un bilan complet, ni des radios de haute facture. Donc, il faut comprendre que la réflexion principale à retenir, c'est que la prise en charge des pathologies lourdes est toujours acquise à 100 % et à partir de toutes les filières (les 24 Affections Prises en Charge Intégralement). En plus, l'hospitalisation médicale (ou chirurgicale) est possible dans le secteur public et à partir de toutes les filières moyennant un forfait négligeable. Ceci veut dire que les actes médicaux les plus sensibles sont pris en charge entièrement par la CNAM et ne font pas partie du plafond. Ainsi, il faut comprendre que la nouvelle réforme différencie entre les pathologies considérées comme un problème de santé publique et les maladies ordinaires. Pour les premières, la prise en charge est entière et pour les secondes, elle est partielle. Les assurances complémentaires peuvent se charger de renforcer ce schéma de couverture médicale qui permet d'améliorer l'accès des affiliés sociaux aux diverses prestations du secteur sanitaire en Tunisie. D'ailleurs, la mise en place de la réforme se poursuit en concertation avec les représentants des affiliés et des prestataires de soins. Une étroite collaboration avec les structures publiques de la santé a été nécessaire et elle est en train d'engendrer une nouvelle forme de complémentarité nécessaire pour la mise à niveau du secteur public de la santé. »
