* Ceux qui ont choisi les filières de médecine privée ont des salaires élevés et les 4,5 % perçus sur leurs salaires bruts et leurs primes (en plus des 2,25 % déjà perçus) dépassent largement les 400 dinars. 1. Les médecins libéraux de tout bord (STML et STMSL) constatent l'impossibilité de ce plafond à permettre l'accès des affiliés à moyens revenus aux soins. 2. Dr Ali Jebira, STMSL : « La CNAM dévie de ses objectifs originaux à savoir faciliter l'accès aux soins dans le secteur privé » 3. Dr Rabah Chaïbi, STML : « Le plafond ne répond pas aux besoins de la famille dans les maladies ordinaires » 4. Radhia Ben Ali, professeur : « Le projet n'atteint pas le niveau de remboursement d'une ancienne mutuelle pour les mêmes charges » 5. Abdelmagid Ferchichi, agriculteur : « des retenues de plus de 600 dinars et un remboursement de 350 dinars » La CNAM a dernièrement annoncé que le plafond annuel de remboursement dans les maladies ordinaires a été fixé à 200d dans les filières privées (parcours coordonné de soins ou remboursement). Ce plafond est extensible suivant le nombre de bénéficiaires que l'affilié a en charge. La somme de 50 dinars est ajoutée pour chaque bénéficiaire supplémentaire sans que le nombre d'enfants puisse dépasser les trois. Donc, ce plafond est compris dans la fourchette de 200 d à 400 d (Voir tableau).
Composition Plafond Affilié seul 200 d + conjoint au foyer 250 d + conjoint au foyer + 1 enf 300 d + conjoint au foyer + 2 enf 350 d + conjoint au foyer + 3 enf 400 d Chaque ascendant en charge + 50 d
Cette fixation de plafond a mis beaucoup de temps à être décretée les débats avec les représentants des affiliés se sont étendus sur plusieurs mois. Mais, ceci n'a pas empêché qu'elle a suscité des réactions hostiles chez la majorité des intervenants. Ils ont été unanimes pour dire que ce plafond est insuffisant et qu'il ne peut pas permettre, à lui seul, l'accès aux soins dans le secteur médical privé. Même s'il ne s'agit que de maladies ordinaires. Les affiliés rappellent que les retenues opérées au profit de la CNAM s'élèvent à 6,75 % de leurs salaires. En leur rappelant que ce plafond ne concerne que les maladies ordinaires, ils répliquent que l'augmentation se rapportant précisément à ces maladies s'élève à 4,5 %. Les Affections Prises en Charge Intégralement tombent sous la coupe de la Prévoyance Sociale et sont, déjà, couvertes par les 2,25 % des retenues opérées de longue date, avant la CNAM. Quant aux médecins libéraux, ils ont oublié leurs différends. Et, pour une fois, le Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux « STMSL » et le Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux « STML » ont adopté la même position considérant que ce plafond est insuffisant et ne répond pas aux besoins de la famille tunisienne dans les maladies ordinaires. Du côté des adhérents, on perçoit plutôt de la déception. Ceux qui ont choisi l'une des deux filières privées, sont des gens rôdés à l'assurance-maladie. Ils sont des cadres moyens, voire de hauts cadres de l'Etat ou du secteur privé. Leurs salaires bruts mensuels dépassent largement mille dinars. Donc, des retenues consistantes vont s'opérer sur leurs salaires. Pourtant, la CNAM ne va leur rembourser que 200 dinars et selon ses conditions. Tour d'horizon des réactions des divers intervenants.
Dr Ali Jebira, STMSL : « La CNAM dévie de ses objectifs originaux à savoir faciliter l'accès aux soins dans le secteur privé » Du côté des médecins spécialistes libéraux, le ton était déjà à la déception et il l'est davantage aujourd'hui. Leur première déception a pour origine le fait que le ministère des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'étranger n'a pas encore donné suite à leurs requêtes à propos des honoraires de référence (libre dans la fourchette) et du remboursement du médecin non conventionné. Les structures du ministère n'ont avancé aucune proposition concrète au cours des deux réunions tenues avec leur syndicat. « L'assemblée générale, prévue pour le dimanche 15 juin, risque d'être semblable à celle du 2 mars. Aucun signe de changement n'a été décelé du côté du ministère par rapport à nos requêtes. Ils n'ont pas tenu les promesses données», affirme un groupe de médecins. Leur seconde déception est venue du montant annoncé pour le plafond. Dr Ali Jebira explique à ce propos : « l'objectif fondamental de la CNAM, c'était d'améliorer la prise en charge des pathologies des patients en leur facilitant l'accès aux soins dans le secteur privé. Or, un plafond à 200 dinars pour un affilié, voire à 400 dinars (pour cinq bénéficiaires) ne permet pas une véritable prise en charge durant une année, surtout si l'on tient compte que la liste des APCI est restrictive, que celle des actes de chirurgie est très limitative et que le suivi de grossesse fait partie intégrante du plafond. Donc, le STMSL voit mal comment un tel plafond permettra-t-il un meilleur accès aux soins dans le secteur libéral ? »
Dr Rabah Chaïbi, STML : « Le plafond ne répond pas aux besoins de la famille dans les maladies ordinaires » La même déception est vécue chez les médecins du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux « STML » qui ont été largement coopératifs avec la CNAM et ont tenu des centaines de réunion pour délimiter les pathologies couvertes, les coefficients et les taux de remboursement de chaque acte médical. Dr Rabah Chaïbi explique : « le STML considère que le plafond fixé est insuffisant et inacceptable. Il ne répond pas aux besoins de la famille tunisienne dans les maladies ordinaires. Il ne répond pas, non plus, aux attentes des médecins libéraux. Cette annonce a, même, créé de l'inquiétude chez les cadres et les adhérents du STML dans toutes les régions. Pour nous, un tel plafond bas représente un frein de plus pour l'accessibilité aux soins dans le secteur libéral. Cet accès est déjà limité par le fait que, d'abord, 30 %, seulement, des affiliés vont avoir accès au secteur de la médecine libérale. Ensuite, la liste limitative des actes de chirurgie qui ne comprend même pas les complications des APCI. Enfin, la prise en charge de ces actes est trop basse et reste aux alentours de 40 %. ». Selon le STML, cette situation compromet les chances de réussite de la réforme. Pour faire face à ces complications inattendues, le STML annonce une réunion de l'intersyndicale des professions médicales libérales pour cette semaine et demande une rencontre avec le ministre des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'étranger pour une analyse plus détaillée de la situation. Une conférence de presse du STML est, aussi, probable pour la prochaine période.
Radhia Ben Ali, professeur : « Le projet n'atteint pas le niveau de remboursement d'une ancienne mutuelle pour les mêmes charges » Cette dame, mère de deux filles et affiliée depuis plus d'une dizaine d'années à une mutuelle, explique : « La question des mutuelles et des assurances-groupes est une simple équation de solidarité et d'équilibre financier. On ne délimite pas un plafond de remboursement en divisant le total des recettes par le nombre d'adhérents. Ceci dénue le projet de tout sens mutualiste. Dans une mutuelle, il y a des adhérents qui consomment plus que d'autres. Or, il paraît que la CNAM a fait ce calcul d'épicier. Elle a oublié que ceux qui ont opté pour les filières médicales libérales sont des adhérents actuels à des mutuelles dans leur écrasante majorité. Or, pour les 6,75 % de cotisations, l'expérience de décennies d'actions mutualistes, montre qu'on a droit à plus que ces maigres 200 ou 300 dinars. »
Abdelmagid Ferchichi, agriculteur : « des retenues de plus de 600 dinars et un remboursement de 350 dinars » Rencontré à la CNAM, cet agriculteur était très furieux. Il gère une société de mise en valeur de céréaliculture et un élevage bovin. Ses revenus annuels sont consistants et, en plus, c'est un vétérinaire de formation. Donc, la couverture médicale n'a pas de secrets pour lui. Il n'empêche qu'il trouve aberrant que : « l'on effectue des retenues de plus 600 dinars pour la majorité des adhérents et l'on avance un plafond de 200 dinars ! 600 dinars correspondent à un brut annuel de moins de 10.000 dinars. C'est le minimum perçu par un cadre moyen. Donc, la CNAM doit réviser ses comptes. Elle doit répondre impérativement aux requêtes d'amélioration des prises en charge émises aussi bien par les praticiens que par les représentants des affiliés »
