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Business News Publié dans Business News le 25 - 03 - 2008

Le compte à rebours a commencé pour tous les affiliés de la Caisse Nationale d'Assurance maladie (CNAM). Ils étaient appelés à choisir avant la fin de ce mois entre trois filières de soins proposés à savoir la filière publique de soins, la filière des soins privés et la filière de remboursement.
Chaque affilé, y compris les retraités, doit remplir un formulaire et le déposer auprès de la CNAM de sa localité. Les fonctionnaires et les employés dans des entreprises employant plus de 20 personnes seront informés des démarches à suivre par le bais de leurs direction.
Compte tenu de l'importance du choix à faire puisqu'il concerne la santé de chaque Tunisien, nous présentons succinctement les différentes filières. Notons que la CNAM n'offre pas vraiment le choix aux affiliés puisqu'elle les oblige de choisir des filières alors que des détails fort importants manquent encore. On s'interroge même si c'est très légal d'obliger les gens à signer, alors qu'on ne leur donne pas toutes les informations nécessaires pour se décider. Il a fallu l'intervention du Président de la République pour rectifier le tir (voir notre news à ce sujet). Le Chef de l'Etat a décidé de reporter le dead line au 30 avril afin de garantir les meilleures conditions du choix et d'informer le citoyen. Cela dit et malgré tout, il s'agit d'une véritable avancée en la matière en Tunisie qui, même si elle n'échappe pas à la critique, mérite d'être un tant soit peu saluée.
La filière publique de soins,
En choisissant cette filière, l'affilié pourra bénéficier des soins nécessaires dans les structures sanitaires publiques et établissement assimilés relevant du ministère de la Santé ainsi que les établissement signataire d'une convention avec la CNAM ( l'hôpital militaire ) contre le paiement d'un ticket modérateur.
Les affiliés seront exonérés de paiement de tickets modérateur lorsqu'ils souffrent de maladies lourdes ou chroniques. Ils seront également exonérés de paiement si les frais annuels dépassent un plafond annuel du ticket modérateur.
Quel est ce montant concrètement ? Le plafond du ticket modérateur varie d'un affilié à un autre. Il est déterminé en fonction du salaire de chaque personne. L'affilié sera exonéré du paiement du ticket modérateur dans les cas suivants :
-Si le montant annuel du ticket modérateur dépasse le montant d'un salaire et demi pour les employés et une pension et demi pour les retraités.
- Pour les personnes travaillant à leur propre compte, le même principe sera appliqué
en se référant toutefois au salaire mensuel mentionné dans la déclaration des revenus annuels.
A titre d'exemple si un employé touche 300 dinars par mois, il sera exonéré du paiement du ticket modérateur si les frais annuels dépassent les 450 dinars.
La filière des soins privés (ou coordonné)
L'affilié qui opte pour cette filière doit obligatoirement passer par le médecin de famille. Ce dernier doit être conventionné avec la CNAM. Il aura pour mission de prendre en charge le patient et l'orienter vers le médecin spécialiste ou les autres prestataires de services sanitaires.
Il n'est pas toutefois nécessaire de passer par le médecin de famille pour les pathologies se rapportant à la gynécologie, à l'ophtalmologie, à la pédiatrie, à la médecine dentaire ainsi que pour les maladies de longue durées et chroniques pour lesquelles le patient a obtenu l'accord préalable de la CNAM pour la prise en charge.
Une femme enceinte à titre d'exemple n'a pas besoin de passer le médecin de famille pour se faire soigner ou pour accoucher dans un établissement sanitaire quelconque. De même une personne souffrant de mal de dents n'est pas obligée de passer par le médecin de famille.
Pour ceux qui ont opté pour cette filière, la CNAM prend en charge les maladies chroniques et de longue durée sans limite.
Pour les autres pathologies, la CNAM prend en charge les frais de soins selon un plafond défini conformément aux tarifs inscrits dans les conventions.
La filière de remboursement :
Ce système offre aux affiliés la possibilité de se faire soigner dans les établissements publics et privés de leur choix mais conventionnés avec la CNAM. Les affiliés doivent cependant prendre en charge intégralement les frais avant de se faire rembourser par la CNAM selon un plafond annuel préalablement défini et ce pour les maladies ordinaires. Pour les maladies chroniques et de longue durée le remboursement est intégral sans limite.
Tableau des taux de remboursements pour les filières de remboursement et de soins privé :
Visites médicales 70%
Interventions médicales 80%
Interventions paramédicales 70%
Radiologie 75%
Analyses médicales 75%
Intervention dentaire 50%
Médicaments vitaux 100%
Médicaments de base 85%
Médicaments intermédiaires 40%
Il convient cependant de noter que les trois filières possèdent des avantages communs offerts à tous les affiliés. Ces derniers peuvent toujours se faire hospitaliser dans les établissements hospitaliers dépendant du ministère de la santé publique, conventionnés avec la CNAM ainsi que dans certains établissements privés spécialisés. Tous les affiliés peuvent également bénéficier de soins spécifiques tels que l'hémodialyse, la transplantation d'organes…
Notre avis :
Il est difficile de conseiller aux affiliés d'opter vers une filière donnée tout simplement parce que le choix devra être déterminé par la situation spécifique de chacun. Mais disons le tout de suite, les soins dans les hôpitaux offrent l'avantage d'être totalement pris en charge hormis le payement d'un ticket modérateur. La filière de remboursement offre quant à elle à l'affilié l'avantage d'être traité par un médecin, généraliste ou spécialiste de son choix, mais il devra cependant payer tous les frais engendrés et se faire rembourser par la suite. Enfin l'avantage présenté par la filière privée dite de soins coordonnés diffère légèrement de la filière de remboursement. L'affilié qui doit passer par le médecin de famille ne paie aux médecins généralistes et spécialistes qu'un ticket modérateur (5 dinars pour le généraliste et 7,5 dinars pour le spécialiste).
Reste que malgré tout cela, beaucoup de points demeurent inconnus pour les affiliés à qui on demande de signer avant la fin de ce mois. Or ces points sont indispensables pour décider un affilié d'aller vers une filière ou une autre. Peut-on choisir sans savoir quel est le plafond remboursable ? Sans savoir si son médecin de famille sera ou non conventionné ? Sans savoir quand sera-t-il conventionné ? Sans savoir qu'adviendra-t-il lorsqu'on est loin de chez soi ? Peut-on basculer d'une filière vers une autre en cas d'urgence médicale ? Combien sont les cliniques et les médecins conventionnés ? Autant de points qui ne trouvent toujours pas de réponse, même auprès du premier responsable de la CNAM invité par notre confrère Khaled Boumiza dans son émission Bi Koll Oudhouh ! C'est étrange que l'on oblige les gens à se décider alors que l'administration n'a toujours pas fait part de l'ensemble de ses décisions !
A noter enfin que la Caisse a mis en ligne un site internet (www.cnam.nat.tn) présentant, en langue arabe, les différentes filières, les établissements et praticiens conventionnés, etc. La navigation sur le site n'est cependant pas de toute facilité.
Mohamed Amine Ayari (collaboration spéciale)

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