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Quand le manque d'éducation conduit à la mort décès de femmes enceintes des suites de leur accouchement — entretien avec pr Amel triki, chef du service de gynécologie obstétrique à l'hôpital mong
Alors qu'elle ne dispose pas d'un système de santé aussi performant que celui des pays très médicalisés, la Tunisie affiche pourtant le taux le moins élevé de mortalité maternelle à l'échelle maghrébine. Entre 1994 et 2015, le taux de mortalité maternnelle a baissé, passant de 76 décès pour 100 mille naissances vivantes à 44,8 pour 100 mille naissances. Mais, malgré cette performance, cette évolution enregistre, aujourd'hui, une stagnation et des femmes continuent à décéder des suites de leur accouchement. Pr Amel Triki, chef du service de gynécologie-obstétrique à l'hôpital Mongi-Slim de La Marsa, nous dévoile les causes de la mortalité maternelle en Tunisie. Entretien. Pourquoi des femmes continuent à décéder, dans les établissements publics, des suites de leur accouchement ? De nombreux facteurs sont responsables de la mortalité maternelle. Le taux des décès maternels reflète le niveau de développement d'un pays. Dans les pays très médicalisés, à l'instar des pays scandinaves, le taux des décès maternels est très faible. Il est compris entre 20 et 25 décès pour cent mille naissances vivantes. On explique cela par le fait que tout est mis en œuvre et tous les moyens sont mobilisés pour que l'accouchement se déroule sans problèmes. A titre d'exemple, lorsqu'une femme qui va accoucher se trouve dans une zone difficilement accessible, celle-ci est transportée par hélicoptère à l'établissement hospitalier dans lequel elle va accoucher. Dans les pays en voie de développement et les pays du tiers monde, nous ne disposons pas d'autant de moyens. Dans certains pays africains, le taux de décès maternels peut atteindre jusqu'à 900 décès pour 100 mille naissances. Dans les pays intermédiaires comme la Tunisie, le taux de décès maternels est le plus faible à l'échelle maghrébins. En 1994, nous étions à 76 décès pour 100 mille naissances. Ce taux a baissé pour atteindre 46 pour 100 mille naissances. Il s'agit d'une évolution notable mais qui stagne aujourd'hui. Quelles sont les complications qui peuvent survenir au cours de la grossesse ou de l'accouchement et qui peuvent causer le décès de la parturiente ? Les décès surviennent généralement dans les centres hospitalo-universitaires. Lorsqu'elles y sont admises pour accoucher, certaines femmes se trouvent déjà dans un stade de complication avancé. Ces décès ne sont pas forcément liés à l'organisation du système de santé. Il faut savoir que seules les grossesses normales sans risques sont suivies jusqu'à terme dans les structures de maternité de première ligne. Lorsque la sage-femme suspecte une grossesse à risque, elle oriente systématiquement la patiente vers un hôtel régional ou un CHU. Or certaines femmes, parce qu'elles n'ont pas les moyens de se rendre à l'hôpital qui se trouve à une distance éloignée de leur foyer, préfèrent accoucher dans une structure de première ligne à proximité de leur domicile en sachant pertinemment que des complications peuvent survenir au cours de leur accouchement et que ces structures ne sont ni adaptées ni équipées pour prendre en charge et assurer un accouchement difficile. Lorsque ces femmes sont transférées à l'hôpital régional, il est déjà trop tard. Le manque d'éducation de ces femmes figure parmi les facteurs responsables des décès maternels en Tunisie. A titre d'exemple, les grossesses rapprochées sont déconseillées aux femmes qui ont effectué des césariennes lors de leurs précédents accouchements. Il faut laisser un délai de trois ans entre chaque grossesse pour éviter que des complications ne surviennent. Par ailleurs, certaines pathologies telles que la cardiopathie exposent les femmes, qui en sont atteintes, à des complications au cours de leur grossesse et de leur accouchement. Conscientes ou pas des risques, ces femmes tombent pourtant enceintes et ne respectent pas le délai de trois ans pour celles qui ont, déjà, subi des césariennes. Pis, elles choisissent souvent d'avoir une famille nombreuse et ont des grossesses très rapprochées, augmentant, ainsi, le risque de s'exposer à de graves complications au cours de leur grossesse ou de leur accouchement. Celles qui ont des pathologies chroniques omettent d'informer la sage-femme qui assure leur suivi et ne se rendent pas aux visites de contrôle périodique. Elles viennent à la dernière minute pour accoucher alors que leur grossesse est difficile. Sur la moyenne nationale des 46 décès pour cent mille naissances vivantes, 31% sont survenus suite à une hémorragie, 14% suite à un arrêt cardiaque car la patiente souffrait d'insuffisance cardiaque, 11% suite à une hypertension qui a provoqué des complications au cours de l'accouchement et 9% des décès ont été causés par une infection grave. Il y a aussi les complications qui surviennent suite à des accouchements par césarienne. Ceux-ci favorisent deux formes de placenta : le placenta praevia et le placenta accreta. Lorsqu'une femme a déjà accouché par césarienne, elle risque, au cours de la troisième grossesse, de développer un placenta praevia, responsable de complication hémorragiques ou un placenta accreta qui est une pathologie mortelle dans 80% des cas. Or, les césariennes sont de plus en plus fréquentes en Tunisie. A ce propos, peut-on parler d'une épidémie de césariennes en Tunisie? Il y a trente ans, la femme tunisienne accouchait naturellement par voie basse et privilégiait généralement l'allaitement pour son enfant. Aujourd'hui, 80% des femmes exigent d'accoucher par césarienne. Les médecins n'ont souvent pas d'autre choix que de se plier aux exigences de leur patiente. Dans le secteur public, entre 20 et 25% des accouchements se déroulent par césarienne. Or l'idéal est d'accoucher par voie basse. La césarienne doit rester le recours ultime. Que faut-il faire, selon vous, pour réduire le taux de mortalité maternelle en Tunisie ? Il faut déjà améliorer l'éducation des femmes en matière de santé reproductive. Elles doivent être informées et sensibilisées sur les causes qui les exposent à des complications au cours de la grossesse et de l'accouchement. S'agissant du système de santé, il faut mobiliser davantage de moyens pour améliorer la formation du personnel et les conditions de prise en charge et de suivi des femmes enceintes, c'est pourquoi il faut adopter une approche multisectorielle qui fait intervenir plusieurs ministères pour améliorer la prise en charge et le suivi des femmes enceintes.
