Nous sommes à la veille du démarrage de la 2ème phase de la réforme de l'assurance maladie, celle qui concerne les maladies ordinaires, donc tous les Tunisiens. S'il y a un mot qui caractérise au mieux l'ambiance régnant autour du démarrage de cette phase ; c'est bien " la confusion " ! D'abord personne n'arrive à assimiler vraiment le système des trois filières de soins proposé par la CNAM. A commencer par les prestataires dont l'avenir professionnel et le " gagne pain " sont mis en jeu, rares parmi eux sont ceux qui arrivent à y comprendre quelque chose ! Ensuite les employés de la CNAM eux-mêmes ne maîtrisent pas bien leur sujet, d'après les nombreux témoignages de citoyens et de confrères qui ont eu affaire à eux ! Enfin ne parlons pas des pauvres citoyens qui sont complètement largués ! Il y a aussi le problème du plafonnement. A quelques semaines du démarrage, on ne connaît pas encore ni le montant du plafond ni les mécanismes pratiques de son contrôle au quotidien. Attention, je ne remets nullement en question le principe ni la nécessité d'entreprendre une réforme de l'assurance maladie en Tunisie. En effet l'ancien système était ridicule et indigne d'un pays qui se respecte, aussi bien le volet assurance (multitude artificielle des caisses ; CNSS,CNRPS, assurances particulières des grandes compagnies comme la STEG,Tunisair...), que le volet prestataires de services de soins où aux deux principaux et légitimes prestataires (l'hôpital public et le secteur privé) s'étaient ajoutés des intervenants bâtards (polycliniques CNSS, dispensaires des entreprises....), bref c'était la foire. La nouvelle réforme de l'assurance maladie a eu le mérite de mettre de l'ordre en ce qui concerne le volet assurance en remplaçant tout le " bazar " ancien par une seule caisse qui assure la prise en charge du régime de base de façon uniforme et équitable pour tout le monde. En revanche pour le volet prestations des soins, la CNAM a complètement raté le coche avec son système des trois filières qui, d'une part dénature la pratique médicale avec ses découpages intempestifs et artificiels mais en plus c'est tellement compliqué à mettre en œuvre que ça va sûrement aboutir à un échec qui sera très douloureux et fera oublier tous les autres bénéfices de la réforme. Pourtant on peut faire beaucoup plus simple et plus logique. Il suffit de donner le choix aux citoyens entre l'un des deux systèmes de payement suivants ; le remboursement et le tiers payant avec ticket modérateur (tout en sachant que dans ce dernier cas de figure les malades seront limités dans leur choix aux prestataires qui acceptent ce mode de payement) et ça s'arrête là ! La CNAM n'a absolument pas à intervenir dans l'organisation des soins, techniquement parlant. Le secteur public pourrait éventuellement fonctionner exclusivement sur le mode du tiers payant avec ticket modérateur et les prestataires libéraux qui veulent le concurrencer sur ce plan (et il y en a) n'ont qu'à faire de même, mais une chose est essentielle ; le malade doit pouvoir se faire soigner là où il veut, comme il veut et toujours couvert par l'assurance maladie mais à des proportions de dépenses à sa charge et à des conditions variables selon les cas de figure. Dans le système des trois filières il y a au moins trois grandes injustices ; la première concerne les citoyens qui auront choisi le secteur public et qui n'auront aucune possibilité d'accéder à la médecine libérale alors que le contraire reste possible. En effet ceux qui choisissent le secteur privé pourront recourir à l'hôpital pour les soins spécialisés et c'est la 2ème injustice, envers le secteur libéral qui concède ainsi que l'hôpital marche sur ses plates bandes alors que l'inverse n'est pas possible ! La 3ème injustice concerne les médecins spécialistes libéraux qui sont lésés par le parcours coordonné de soins (passage obligé chez le médecin généraliste) notamment en milieu urbain où les spécialistes sont beaucoup plus nombreux que les généralistes, les malades devront alors faire la queue chez le généraliste avant de pouvoir accéder au spécialiste ! Sous prétexte de vouloir maîtriser les dépenses de santé, notre CNAM est allé recopier naïvement ce qui se passe en France sans tenir compte des différences, qui sont de taille, qui existent entre les deux pays. En effet les paramètres de l'équation ne sont absolument pas les mêmes, nous n'avons ni les mêmes ressources financières que la CNAM Française, ni le même niveau de médicalisation de la société française, ni le même niveau de prestations sanitaires, ni la même expérience et le même vécu en matière de sécurité sociale, ni les mêmes mentalités, enfin et surtout pas du tout la même administration bien équipée, performante et capable d'assumer un système aussi compliqué que celui qu'on nous propose ! Alors même que ce parcours de soins coordonnés, qu'on présente comme la panacée en matière de maîtrise des dépenses, n'a pas encore fait ses preuves de façon formelle et définitive. Ce n'est encore qu'une hypothèse avancée par quelques apprentis sorciers économistes ! Les vraies économies de dépenses sont à chercher ailleurs. La première mesure, la plus efficace c'est la réduction du nombre de médecins en instaurant un numerus clausus à l'entrée en faculté de médecine. Savez-vous qu'en France c'est la CNAM qui a poussé les autorités à instaurer le numerus clausus il y a quelques décennies de ça ? Car plus il y a d'ordonnateurs de dépenses et plus il y a de dépenses, c'est la logique même ! En Tunisie on en est à 1 médecin pour 900 habitants, plus que dans des pays plus développés et plus riches que nous ! Ça fait " bien " au niveau des statistiques officielles, mais au vu du taux de médicalisation et des ressources de notre pays, ce n'est pas bien raisonnable ! D'autant plus que cette " surproduction " de médecins s'est faite aux dépens de la qualité, comme en attestent des rapports d'évaluation alarmants de certaines de nos facultés de médecine. Et tout le monde sait comment cela peut être source de dépenses inutiles et superflues... Dans l'immédiat, il faut entreprendre une bonne politique d'encouragement des médicaments génériques basée sur la rigueur et la transparence, plutôt que sur l'hypocrisie et le laisser faire.... Cette réforme devrait constituer une véritable révolution sociale et sanitaire en Tunisie. Pour ce faire elle doit s'assurer la pleine adhésion de toutes les parties prenantes au service d'un idéal commun à savoir le meilleur service possible au moindre coût possible, tout en ménageant les intérêts des uns et des autres. Toute autre façon de faire ne peut aboutir qu'à l'échec, quelle désillusion ! Le comportement des malades dans le nouveau système constitue une grande inconnue que la CNAM redoute. Un certain risque de comportement inflationniste existe bel et bien, du moins au début. Le meilleur moyen d'y remédier et surtout de le prévenir c'est l'éducation de la population par de bonnes compagnes médiatiques basées sur la sincérité et le réalisme. Ça ne peut être en aucun cas, le bradage de l'acte médical, ni la complication des procédures à but dissuasif et encore moins la compression aveugle des prix des prestations sans se soucier de leur qualité, comme nous le propose la CNAM actuellement ! Dr Samir BRAHEM, ancien cadre du syndicat tunisien des médecins libéraux.
