Un nombre important de cartes de soins n'est pas encore parvenu aux adhérents * Près de 100 médicaments, appartenant à la liste des médicaments de « confort », ne sont pas remboursables par la CNAM. * Du côté des affiliés : « Un manque d'information» Pour le moment, et en l'absence de ce logiciel, et des cartes vitales des adhérents, la CNAM a adressé aux opérateurs libéraux de la santé un mode d'emploi pour la filière privée stipulant un paiement systématique par l'affilié de 30 % du coût de l'ordonnance ou des prestations à fournir dans la limite des codifications en vigueur. En plus, les pharmaciens ont reçu une liste comportant une centaine de médicaments dite de « confort » afin d'informer les affiliés que ces médicaments ne sont pas remboursables. Laquelle liste comporte à la surprise générale des médecins des sirops antitussifs comme Maxilase et calmatux et des veinotoniques couramment utilisés dans les soins ambulatoires. Cette liste a déjà suscité un différend entre les représentants des médecins et l'administration de la CNAM lors des négociations car les médecins considèrent qu'elle comporte des médicaments utiles pour les soins de base. Une telle situation pousse à dire que beaucoup de travail reste à faire pour asseoir cette réforme et ce, aussi bien du côté de l'administration pour installer une base de données accessible à distance et des cartes vitales pour le suivi des adhérents, que celui des prestataires des services médicaux qui doivent s'équiper pour faire face aux nouveaux besoins. Et, même, au niveau des Etablissements Publics de la Santé qui sont appelés à continuer sur le chemin de leur mise à niveau qui est l'une des pièces maîtresses de la réforme de l'assurance-maladie.
Du côté des affiliés : « Un manque d'information» Les affiliés de la CNAM sont conscients de la difficulté de la tâche de la mise en application d'une réforme d'une telle envergure. Il n'empêche qu'ils reprochent à l'administration le manque de communication : « Ce n'est pas normal que ce soit le pharmacien qui m'informe que le sirop « calmatux » n'est pas remboursable. Où sont passés les services de la CNAM puisqu'ils ont omis de publier dans les journaux cette liste de médicaments de « confort » ? Je ne comprends d'ailleurs pas comment un antitussif est-il un médicament de confort ? », se demande un affilié qui attend depuis plus de 45 jours le remboursement de sa feuille de maladie. Un autre patient auquel on a refusé la recevabilité de la feuille de soins, s'insurge contre l'impossibilité de consulter auprès du médecin de son choix : « Mais la CNAM dépasse ses prérogatives en obligeant les affiliés à ne se soigner qu'auprès des médecins conventionnés. La CNAM n'est qu'une assurance-maladie. Ce n'est pas normal qu'on me demande de valider mon ordonnance émanant d'un professeur de médecine de renommée internationale par un médecin généraliste conventionné. Ils sont en train de me pousser au trucage. Ce médecin ne m'a pas ausculté et ils sont conscients de cela. La CNAM doit se limiter à évaluer le taux de remboursement et ne pas intervenir sur la recevabilité des ordonnances prescrites. Seul le Conseil National de l'Ordre des médecins peut statuer sur ça.». D'autres affiliés n'en reviennent pas sur le nombre impressionnant d'erreurs et de manquements qui ont accompagné la livraison des cartes de soins : « pourtant, nous avons bien précisé les noms des ayant-droits lors du remplissage des feuilles des choix des filières. Et puis, les mêmes données existent dans les fichiers des caisses sociales de l'affilié qu'elle soit la CNSS ou la CNRPS. Donc, ce n'est pas normal ! », affirme cet affilié qui n'a pas retrouvé les noms de ses trois enfants et de son épouse qui sont à sa charge.
Du côté des prestataires des services médicaux : « Des formules simples pour éviter la perte de temps et les complications administratives » Les statistiques ont montré que plus de 800.000 affiliés sociaux ont choisi l'une des deux filières qui donnent accès à la médecine privée (remboursement ou parcours des soins coordonnées). Or si la filière de remboursement ne pose pas de problèmes pour les professionnels qui reçoivent leurs honoraires directement de leurs patients, la filière des soins coordonnés nécessite du suivi que les professionnels souhaitent être simple et pratique. Le Secrétaire Général du syndicat des pharmaciens, Chedhly Fazaâ, explique : « La formule adoptée actuellement est très pratique pour tout le monde pour les APCI et dans la filière des soins coordonnés. L'affilié contribue à hauteur de 30 % du total de l'ordonnance et la CNAM paie le reste au pharmacien. C'est une formule simple et ne nécessitant pas beaucoup de travail parallèle. Encore faut-il qu'on nous épargne la lenteur dans les remboursements dont les délais dépassent largement les 15 jours pour atteindre et dépasser 30 jours. Nous souhaitons aussi une communication plus rapide des recommandations et des accords vers les bureaux régionaux pour éviter la perte de temps ». De son côté, Chérif Bahri, Secrétaire Général du Syndicat des biologistes explique : « La CNAM est certes en phase de démarrage. Il n'empêche que ça fait maintenant près de 15 mois qu'elle roule et, entre-temps, les données évoluent. C'est d'ailleurs pour cette raison que nous sommes convenus dans la convention sectorielle des biologistes de réviser annuellement le coût unitaire de référence (b) de nos prestations. Mais ceci n'a pas été encore réalisé et nous souhaitons le finaliser au mois d'octobre prochain. »
Du côté de la CNAM : « Ce sont les difficultés inhérentes à chaque début de programme » Du côté de la CNAM, l'on est conscient des difficultés rencontrées pour ce début d'application du projet de la réforme de l'assurance-maladie. L'administration dit faire de son mieux pour introduire des corrections aux procédures suivies afin de faciliter l'accès aux soins des affiliés sociaux. Il n'empêche que l'administration de la CNAM rappelle aussi qu'elle a adopté une approche pragmatique inhabituelle en Tunisie pour gagner du temps : « On aurait pu attendre l'installation de la base de données concernant les affiliés et préparer toute l'infrastructure humaine et matérielle avant de démarrer. Ceci nous aurait pris trois ans. On a préféré gagner ces trois ans et entamer le projet en le corrigeant dans l'application. Vous allez en sentir les résultats au bout de deux ans. D'ailleurs, des améliorations sensibles dans le rendement de l'administration ont été déjà remarquées même par les affiliés aux remarques desquels nous sommes très attentifs. », affirme-t-on du côté de l'administration. Concernant la liste des maladies dites de « confort », la CNAM précise que cette liste est essentiellement composée de médicaments qui ne sont pas très utilisés : « Regardez « Inflamyl » par exemple, seules les formules pommade et crème ont été retirées. On a conservé les suppositoires et les comprimés. Donc, nous procédons par une approche ciblée». A la CNAM, on ne cesse de rappeler aussi que le nombre d'affiliés dépasse largement les deux millions et que la gestion d'un tel nombre de dossiers n'est pas aussi facile pour une nouvelle structure. Ils appellent à la patience et promettent une amélioration très tangible du visage de la couverture médicale en Tunisie.
