La crise d'hémorroïdes dont souffrait Napoléon au matin de la bataille de Waterloo l'empêcha dit-on de suivre attentivement la situation comme il avait l'habitude de le faire, en sillonnant le champ de bataille sur son cheval. Ce matin-là il n'était que l'ombre de lui-même, on connaît la suite... Le professeur agrégé Ramzi Nouira de l'hôpital Charles Nicolle, que nous remercions pour sa disponibilité nous en parle à cœur ouvert. Interview Le Temps : Beaucoup pensent que les hémorroïdes et les maladies hémorroïdaires sont la même chose ? Pr.Ramzi Nouira : Bien souvent, des patients disent : docteur, j'ai des hémorroïdes! Mais ils veulent dire : douleur anale, démangeaison, souillure, saignement... En fait, les hémorroïdes représentent une pathologie incomprise par la plupart des gens. Ce qu'il faut savoir pour commencer c'est que tout le monde a des hémorroïdes mais tout le monde n'a pas une maladie hémorroïdaire. En effet, les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau de l'anus. Il ne s'agit pas de simples veines mais des lacs sanguins associés à des petits vaisseaux : l'ensemble est regroupé en structures ayant des formes de grappes de raisin unies entre elles et à la paroi de l'anus. Les hémorroïdes ne sont pas des varices et ne dégénèrent jamais c'est-à-dire ne se transforment jamais en un cancer. On sépare habituellement les hémorroïdes de la partie profonde de l'anus qui ont un aspect de coussinet violacé (hémorroïdes internes) de celles qui sont immédiatement à l'entrée de l'anus, uniquement visibles lors de complications (hémorroïdes externes). La maladie hémorroïdaire est la dilatation des hémorroïdes. Elles apparaissent en conséquence d'une détérioration des tissus qui, normalement, contrôlent la sortie des selles. Il est normal que les veines de la région anale se gonflent légèrement au moment de la défécation. Mais contrairement aux veines normales, les hémorroïdes restent dilatées en permanence. Environ un adulte sur deux âgé de 50 ans est atteint d'une maladie hémorroïdaire. La constipation, la grossesse et la perte de tonus des tissus avec l'âge en sont les principaux facteurs favorisants. D'autres facteurs favorisants ont été proposés mais très peu d'entre eux ont fait l'objet d'études suffisamment poussées pour les impliquer de façon certaine. Parmi les facteurs les mieux documentés, on retient la diarrhée, certains agents irritants médicamenteux (certains laxatifs, et, suppositoires utilisés dans la constipation) ou alimentaires (épices), l'obésité et l'accouchement. Plus de la moitié des patients viennent avec leur propre diagnostic: « hémorroïdes ». Dans 25 % des cas, cet autodiagnostic n'est pas exact et parfois c'est plus grave !!! Si vous nous parlez, professeur, des symptômes ? -Les symptômes sont occasionnels et facilement identifiables : des douleurs ou des démangeaisons près de l'anus, un inconfort en position assise, et, des saignements lorsqu'on va à la selle. En cas de symptômes hémorroïdaires, la première étape est de s'assurer que la douleur, et, (ou) le saignement éprouvé n'est pas le signe d'une affection plus sérieuse. Le cancer colorectal cause des symptômes semblables. Afin d'éliminer les doutes, il est recommandé de se faire examiner par un médecin qui pourra éventuellement détecter un problème plus grave. Dans de rares cas, une perte de sang importante peut provoquer une anémie. Les autres symptômes sont la présence de protubérances sensibles à l'anus pour les hémorroïdes externes, la sensation que l'intérieur du rectum est enflé pour les hémorroïdes internes ou encore un suintement de mucus par l'anus. Lorsque l'inconfort ou la légère douleur se transforme en douleur intense, c'est habituellement le signe qu'un caillot de sang s'est formé dans une hémorroïde. Il s'agit d'une thrombose hémorroïdaire. La thrombose hémorroïdaire externe se caractérise par une tuméfaction douloureuse d'apparition brutale, siégeant à l'entrée de l'anus : cette anomalie ne dure habituellement pas plus de 7 à 10 jours. La crise hémorroïdaire se traduit par une sensation de tension et de brûlure à l'intérieur du canal anal. Ces signes ne durent habituellement pas plus de quelques jours. Ressentant une douleur à la selle et apercevant des taches de sang sur le papier hygiénique, la plupart des gens pensent qu'il s'agit d'hémorroïdes, alors qu'il s'agit en fait d'une petite déchirure appelée "fissure anale". Ces fissures sont en général provoquées par la constipation. Si les selles sont sèches et dures, le sphincter anal est plus fortement sollicité que la normale provoquant une légère déchirure de l'orifice anal. Les fissures anales provoquent une douleur aiguë accompagnée d'un saignement ; alors que la maladie hémorroïdaire provoque également un saignement mais engendrent moins de douleur à la selle. Les phénomènes non douloureux peuvent être un prolapsus intermittent ou permanent provenant de l'intérieur de l'anus (on parle aussi de procidence), de saignements, de démangeaisons (hémorroïdes internes). Ces signes sont souvent chroniques c'est-à-dire qu'ils durent longtemps ou sont permanents. On classe la maladie hémorroïdaire selon son stade d'évolution allant du premier degré où l'hémorroïde demeure à l'intérieur de l'anus jusqu'au quatrième degré qui correspond au prolapsus hémorroïdaire qui ne peut être replacé à l'intérieur de l'anus. Les hémorroïdes risquent de progresser d'un degré à l'autre si rien n'est fait pour en freiner l'évolution. Chez les femmes enceintes, les symptômes d'hémorroïdes disparaissent généralement après l'accouchement. Quand est-ce qu'il faut consulter ? -Aucune des plaintes décrites ne préfigure avec certitude une maladie hémorroïdaire : d'autres maladies, parfois graves, de l'anus ou de l'intestin peuvent donner des signes absolument identiques (douleurs saignements, brûlures). C'est pourquoi on ne connaît pas précisément la fréquence de la maladie hémorroïdaire (moins d'un tiers des gens qui souffrent consultent). Les symptômes chroniques doivent inciter à consulter un médecin parce qu'ils peuvent être liés à une autre maladie que les hémorroïdes. La plupart des hémorroïdes guérissent d'elles-mêmes en moins d'une semaine ou deux. Elles auront tendance à réapparaître si rien n'est fait pour les prévenir. Lorsque les problèmes persistent, il faut consulter un médecin. Le traitement de première intention en particulier dans les premiers degrés, est un traitement médical. La chirurgie sera indiquée en cas de complications (thromboses), d'échec de traitement médical ou encore dans les stades avancés. Quel traitement pour la maladie hémorroïdaire ? -Les traitements médicamenteux consistent à calmer la douleur (médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires), régulariser le transit intestinal (laxatifs), à améliorer le flux veineux (médicaments dits veino-toniques), à diminuer l'œdème et à calmer l'inflammation locale (suppositoires et crèmes), protéger la paroi du canal anal (crèmes et suppositoires). On ne dispose aujourd'hui que de peu d'études scientifiques apportant formellement une certitude d'efficacité de ces produits. Les traitements instrumentaux sont faits pendant la consultation. Ils ont tous pour but de renforcer le soutien des hémorroïdes internes en créant une zone cicatricielle au sommet de ceux-ci. Ils ne suppriment pas les hémorroïdes. La constitution d'une zone cicatricielle repose sur la création d'une brûlure minime de la paroi par un agent chimique (sclérose), électrique (électrocoagulation), thermique (photo-coagulation), ou, par l'apposition d'une succion localisée au sommet de l'hémorroïde (ligature élastique). On peut détruire les hémorroïdes internes par sclérothérapie (injection d'un produit chimique), par coagulation à l'infrarouge ou par électrocoagulation (qui les brûle). La ligature élastique est également utilisée pour traiter les hémorroïdes internes. Elle consiste à installer un petit élastique à la base de l'hémorroïde, ce qui coupe la circulation sanguine dans cette zone et détruit les hémorroïdes. Lorsque les hémorroïdes internes sont très grosses ou prolabées (extériorisées), il peut s'avérer nécessaire de procéder à une hémorroïdectomie (intervention chirurgicale qui consiste à enlever les hémorroïdes). On peut traiter les hémorroïdes externes douloureuses qui contiennent des caillots de sang en enlevant ces caillots par une petite intervention qui réussit bien lorsqu'on la pratique dans les 24 heures suivant la formation du caillot et le début de la douleur Qu'en est-il de la chirurgie des hémorroïdes ? -Elle fait globalement appel à trois méthodes. Une petite intervention (dite thrombectomie) peut être effectuée sous anesthésie locale en consultation s'il faut enlever une zone hémorroïdaire externe douloureuse. Une intervention classique (dite hémorroïdectomie) est réalisée sous anesthésie générale lorsqu'on veut enlever les hémorroïdes externes et internes. L'ablation concerne habituellement les trois zones les plus larges (trois paquets), les plaies sont laissées ouvertes ou partiellement fermées. Les suites de l'intervention sont habituellement douloureuses au moins pendant les 10 premiers jours chez huit personnes sur dix. La douleur est plus intense au moment de la selle. Elle nécessite souvent le recours à des calmants puissants comme la morphine, et, les médicaments anti-inflammatoires. La cicatrisation est lente. Elle est achevée en moyenne 4 à 6 semaines après l'intervention. Ce geste impose en moyenne trois à quatre semaines d'arrêt de travail. L'anopexie rectale ou hémorroïdopexie mécanique. L'originalité de cette opération est de ne pas enlever les hémorroïdes, mais d'empêcher les hémorroïdes internes de sortir de l'anus en les fixant dans le rectum et en les réduisant de volume. Ainsi, plutôt que de les enlever, le chirurgien « répare » les hémorroïdes qui existent normalement chez tout individu mais ne sont pas toujours pathologiques. En pratique, cette intervention consiste à enlever un cylindre de la muqueuse du rectum juste au dessus du canal anal. Ceci est effectué en introduisant par l'anus une pince chirurgicale qui coupe, enlève un morceau de la paroi du rectum et « ressoude » le tout avec de minuscules agrafes métalliques. La muqueuse du rectum ainsi raccourcie retend les hémorroïdes internes vers l'intérieur du rectum. Qu'en est-il de la prévention, justement, aux fins d'éviter toute souffrance ? -Les mesures préventives de base reposent essentiellement sur des règles hygiéno-diététiques et en particulier une alimentation saine. Pour cela il faudra augmenter graduellement la quantité de fibres dans son alimentation. Il s'agit de la meilleure prévention possible. Les fruits et les légumes, les céréales et les pains de grains entiers sont d'excellentes sources de fibres. Il est préférable de les intégrer graduellement à l'alimentation. Les fibres ramollissent les selles et augmentent leur volume, ce qui facilite leur expulsion en douceur. Il est recommandé de boire suffisamment d'eau et de prendre le temps de manger le matin. L'intestin a le réflexe de se vider après les repas, surtout après le petit-déjeuner. Il faut veiller à aller à la selle régulièrement et à ne pas retarder le moment de déféquer si le besoin se fait sentir. Plus on attend, plus les selles deviennent sèches et dures. Au moment de la défécation, éviter de forcer en retenant son souffle. Il faut essayer de ne pas rester assis sur le siège de la toilette plus longtemps qu'il ne le faut. Dans cette position, les muscles de l'anus sont relâchés, entraînant un afflux de sang. La prévention de la maladie hémorroïdaire doit comporter également un poids adapté à la taille et un exercice physique régulier. Une vingtaine de minutes de marche par jour à vive allure permettent de stimuler le transit intestinal. Interview réalisée par MAE
